陕蒙高速公路 小型构件成品抽样检查表 桥涵表33 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 构 件 名 称 本批施工日期 开始  年 月 日 时 结束  年 月 日 时 抽 样 频 率 预制块数： 抽样块数： 抽样频率： 混凝土强度 试块编号 R2 尺寸 (mm) 长 设计值 实测值 废弃数 合计废弃 宽 设计值 实测值 废弃数 高 设计值 实测值 废弃数 外 观 质 量 平整度 允许值 实测值 废弃数 合计废弃 掉 角 程度 废弃数 裂 纹 程度 废弃数 麻 面 程度 废弃数 合格率（%） 备 注 检查结果： 检查 监理工程师