机械通气模式选择 济宁医学院附属医院ICU 完全通气支持：CMV、SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时）、压力调节容量控制通气（PRVC） 部分通气支持：低频率的SIMV 或SIMV+PSV、PSV、容积支持通气（VSV）、压力释放通气（APRV）、BiPAP 和CPAP等 通气模式选择的原则 肺泡通气不良（高碳酸血症性呼吸衰竭），多选择完全通气支持模式 单纯的低氧性呼吸衰竭，自主通气功能良好，采用部分通气支持加PEEP 既有高碳酸血症又有低氧血症的呼吸衰竭最好选用完全通气支持加PEEP  持续控制通气（CMV ,IPPV ）  容量为目标（Volume-targeted） 以压力为目标（Pressure-targeted） 容量目标和压力目标通气的比较 比较内容 Volume-targeted Pressure-targeted 肺顺应性不变时一定 相同 相同压力对容量的影响 肺顺应性降低 压力增高 容量降低 阻力增高  顺应性/阻力一定时 增高 降低  气道峰压 气流波形 设定 随病人努力和力学而异  呼吸功 增加 相对减少 PCV Limitations Spontaneous inspiration is easy but exp is impeded Longer I-times may cause asynchrony CMV应用适应证 CMV通常用于严重呼吸衰竭的开始阶段 特别是存在呼吸肌疲劳 呼吸驱动缺乏或不稳定时 颅内高压患者进行控制性高通气时 CMV调节方法 只需将触发灵敏度调高阻止病人触发 VCV通气时，应调节潮气量使气道峰压力控制在35cmH2O以下。 PCV通气时，应调节压力保证足够的潮气量和可以接受的PaCO2和PH水平。 CMV时调节I：E十分重要 应用CMV时应注意事项 大部分病人对CMV耐受差，容易产生不同步呼吸和人机对抗，使呼吸功增加，因此用CMV时多需要对患者应用镇静/肌松剂。 CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。 辅助/控制通气 （Assist-control ventilation，ACV）  ACV的调节方法 当选择容量目标通气时需设定VT（8—10ml/kg，ARDS时5—8ml/kg）、吸气流速（60—80L/min）或I：E（>1：2）、流速波形、触发灵敏度（1—2cmH2O）和指令通气的频率（6—8次/分）。 当选择压力为目标的ACV时，需设定压力水平（根据肺顺应性不同而异，一般在30—40cmH2O之间）和吸气时间、指令通气的次数、触发灵敏度。  应用ACV的注意事项 自主呼吸过强时，容易导致过度通气和呼吸性碱中毒，此时多需给镇静或肌松剂。 在COPD患者ACV模式有加重气体在肺内陷闭的可能。 吸气流速和触发灵敏度设置不当在患者呼吸驱动强时可增加病人的呼吸功，应用压力控制通气能减少呼吸功耗。 设定好备用通气频率则没有必要担心发生窒息。 IMV/SIMV IMV/SIMV与CMV比较 （1）避免或减少镇静剂或肌松剂的应用， （2）减少呼吸性碱中毒的发生 （3）预防呼吸肌萎缩 （4）加速撤机过程 （5）减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率 （6）与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放 （7）肺内气体分布更加均匀 （8）减少发生对呼吸机精神依赖的可能。 IMV/SIMV临床适应证 主要用于呼吸机的撤机过程中 目前也可将其用于急性呼吸衰竭的早期治疗，对此存在较大的争议（特别是COPD患者），早期使用IMV/SIMV过早地将呼吸负荷施加给患者，有时能加重呼吸肌疲劳。 IMV/SIMV的调节方法 （1）潮气量设置一般为10ml/kg左右 （2）IMV/SIMV频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支持频率。 （3）最初应用IMV/SIMV频率应稍高，在病情相对平稳后8—10次/分的通气频率病人就很少需要自主呼吸 （4）如果病人的自主呼吸频率超过25—30次/分，或潮气量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或换为辅助/控制模式。 应用IMV/SIMV的注意事项 （1）当病人呼吸衰竭严重，自主呼吸功能不良时，IMV/ SIMV很容易使患者发生呼吸肌疲劳和呼吸困难。 （2）提供IMV的持续气流储存系统和SIMV的按需阀供气有时落后于病人的自主吸气努力，主要是由呼机本身性能所决定，此时也容易增加呼吸功和导致患者疲劳。 （3）在撤机过程中过快降低IMV/ SIMV频率或不能及时减少机械支持的频率均可延长撤机时间。