儿童意外伤害季报表填报单位：年龄组（岁）班别调查人数发生人次意外伤害发生情况跌伤溺水动物伤害电击伤钝器伤刀/锐器伤道路交通伤烧烫伤中毒窒息中暑异物伤其他烧伤烫伤药物中毒化学品中毒煤气中毒其他机械性窒息异物阻塞窒息其他合 计负责人签名： 填表人签名： 上报日期：年月 日