技术篇 管理资源网保险资料下载门户网站 基本医疗保险 - 基本概念 医保报销的公式是什么 年度医保报销金额 = （总费用 - 自理费用 - 起付线）* X%， ≤封顶线 自理费用（不予报销费用） = 自费药（不在基本药品目录中） + 乙类药自付部分 基本药品目录 = 甲类（100%进入医保）+ 乙类（按比例及限额进入医保，其余自理） 首先要明确，医保是《基本医保药品目录》范围内的医保。 国家药品目录里面有18万种药品和医疗耗材（包括进口药9000多种），刚刚颁布的《2019版国家基本医保药品目录》中只有2643种，占比不到2%。其中100%报销的甲类药只有640个，其余都是部分报销的乙类药。 自理部分 1、不在《基本医保目录》中的自费药， 2、乙类药自付部分。 可以医保报销的治疗和药品，但是要根据比例进行报销。 医保报销比例60-90%不等，自付比例10%-40%不等。 三甲医院的报销比例最低，社区医院的报销比例最高。 年度起付线： 1/2/3级医院分别：200/600/900元 **住院医疗封顶线 居民医保15万 职工医保10万 年度医保报销金额 = （总费用 - 自理费用 - 起付线）* X%， ≤封顶线 技术一：医保报销V型图 认可保险 刚刚给您画的，是标准型医保报销V型图。 对于中小病症，比如肺炎住院、阑尾炎、子宫肌瘤、胆囊手术等，《基本医保药品目录》里面的2643种药品可以大体满足需求，使用自费药、乙类药较少，因此基本医保的补偿比例较高，整体在50%-60%。病症越轻，自费项目越少，补偿率越高。 这就是典型的树叶型医保报销V型图。符合基本医保的制度设计：范围内用药，范围内报销，实现病有所医。 在基本医保目录内用药 自费药、乙类药较少 整体补偿比例较高 大体在50%-60% 发挥了重要作用 树叶型医保报销V型图 认可保险 对于重大疾病，特别是癌症，如果仍然局限在医保范围内用药，那就是手术、放化疗（大体上是10-20年前的技术水平）。对部分早期患者有效，但是不能满足大部分城市居民的需求。 随着科学技术发展，癌症已经不是不治之症。大部分人还是希望把病治好，提高生活品质，赶上科技发展的步伐。这就要用到比较多的自费药、异地就医，医保报销的比例就明显下降了。 这就是典型的钻石型医保报销V型图。 希望把病治好 追求生活品质 赶上科技发展步伐 不满足于医保目录 使用较多自费药 仍然可以发挥作用 但是整体补偿率降低 重疾往往涉及到异地就医，北上广有全国最好的医疗资源。异地医保报销比例会明显降低。 钻石型医保报销V型图 认可保险 技术二大冰山图：一张图看懂重大疾病费用支出和保障 水面上的 治疗费用 水面下的 其它支出和损失 质子重离子医疗保险 医保 收入损失 看护费、床位费、保健费 院内用药 （报销） 自购用药 新兴 治疗 院内用药 （非报销） 国寿福（盛典版） 康悦医疗保险 特药险 海外医疗 重大疾病费用支出及报销比例 一、社保：报销30%-60% 二、自购用药:全额自费 三、自购器材:全额自费 四、自购特效药:全额自费 K药。Keytruda，商品名可瑞达，学名帕博利珠单抗——100mg17918元 五、高精尖治疗:全额自费 六、海外医疗:全额自费 。。。以下略