理赔基础技能培训 理赔培训系列 目录 目录 1、理赔基本流程 事故报案 准备资料 提交申请 资料齐全 公司受理 鲜花探视 精英代理人理赔 客户触点1 客户触点2 客户触点3 目录 鲜花探视服务 暖 《关于进一步规范理赔“住院客户探视服务”的通知》（富保寿豫发〔2017〕6号） 2017年为全面提升住院客户的理赔服务体验，分公司推出了理赔住院客户鲜花探视服务，对符合条件的客户安排专人进行住院探视，获得客户广泛好评。 2017年鲜花探视项目完成情况 探视照片展示 鲜花探视要求 暖 目录 1、理赔申请资料 2、理赔申请常见问题 （1）理赔申请书必须由被保险人或受益人亲自填写； （2）若本人填写有困难，可委托他人代为填写，但必须是受益人亲自签名； （3）如果委托业务人员帮助办理理赔申请，受益人本人要出具授权委托书。 填写时需根据申请书上的要求逐格填写完整，无遗漏，包括事故或疾病发生的时间、地点、原因、经过，出险人的相关信息，申请人的联系方式（特别是电话必须是能够联系得到的），及银行账户信息等。后期总公司审计、合规反洗钱都会审查信息真实性。 2、理赔申请常见问题 发票原件遗失，对于费用补偿型险种则无法赔付，定额给付型（津贴型）险种则依据复印件赔付。 未成年人出险、或保单指定身故受益人为未成年人，需要提供法定监护人（父母）的银行账户（需提供监护关系证明：出生证、独生子女证或关系明确的户口薄）； 由于公司在不同的时期推出的产品不同，因此所承担的保险责任也不同。不同的产品中，其责任免除项也不尽相同，因此同样的事故可能在有些险种中能得到赔付，而在有些险种中则可能不能得到赔付。因此需注意不同险种中公司承担的保险责任项和责任免除项。 目录 1、投保时体检与如实告知的关系 案例分析： 张某2017年6月投保康健无忧50万，投保时参加的公司的体检，2018年2月，张某因脑梗死出险。公司核实发现，投保前客户就确诊脑梗死，公司拒付解约。 客户表示投保时进行了体检，公司就不能按不如实告知处理。 客户的理由能成立吗？ 答案：不能 法律依据——保险法司法解释三 第五条 保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定的医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知业务免除的，人民法院不予支持。 2、拒付案件原因分析 理赔拒付案件原因主要包括不实告知、条款免责和其他类型。 不实告知类 疾病不实告知 职业不实告知 年龄不实告知 条款免责 自杀、自残 无证无照驾驶 先天性疾病 …… 其他 等待期出险 不合理治疗 疾病谎报意外 …… 责任免除之一 案例： 客户段某购买我司福星高照产品，驾驶摩托车出险身故，向公司申请理赔。 经公司核实，客户持有C1驾照，且在有效期，摩托车行驶证完好且在有效期内。 问：公司能正常理赔吗？为什么？ 答案：不能，C1驾照不能驾驶摩托车 准驾车型介绍 责任免除之二（重疾/医疗险） 二、不如实告知 如实告知义务的定义： 指在订立保险合同之时，被保险人或者投保人必须要将保险标的中的重要事项如实告知保险人，并确保保险人能够全面、准确地掌握这些重要事项，只有这样才能够让保险人正确的认识并评估危险状况，继而决定是否承保或者在何种条件下承保。 《保险法》第五条：保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。