1 核保审核及常见问题 目录 2 一、什么是核保 筛选、分类 公平合理 不同售价 3 在人身保险中，保险公司必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致，从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。 一、什么是核保 4 医务核保内容： 给客户健康风险分类和定价 分类：可保体 与 不可保体 定价：标准体 与 次标准体 二、核保的目的 产品、费率有市场竞争力 分摊风险 防范逆选择 5 　　 三、常见的核保结论 核保人员根据不同的风险程度，对每一类人群做出是否承保以及以何种条件承保的决定，这种决定就是核保结论。 6 拒保体 ？ 常见的核保结论 ？ ？ ？ 7 1、核保结论——标准体 寿险公司90%以上的被保险人属标准体 以标准保险费率承保的被保险人群体的总称。 8 次标体 增加保费 减低保额 缩短缴费年期 2、核保结论—次标准体 指其死亡率相对于标准死亡率、发病率而超出一定比率以上的投保体的总称。 9 10 3、核保结论—延期 是指目前的额外危险过高，且发展趋势不明，核保无法判定其危险程度的风险。对此类风险保险公司暂不承保，即延期处理。 如：性质不清的结节 如：原因不明的血尿 如：妊娠期高血压 延期受理的保单是可以再次投保的 11 是指客户的额外死亡率持续高出正常人太多甚至无法估计，保险公司对此类风险通常不能接受投保。 4、核保结论—拒保 在医学上拒保的对象多为愈后不良的疾病 对于投保动机不纯、存在明显逆选择倾向、道德风险的投保者 1 2 社会背景复杂与暴力团体有来往者 3 曾有不良投保记录者（如曾被拒保、解除合同等） 4 职业风险过高者（如特技演员、试飞员等） 5 12 5、推销结论原则 态度 友善、倾听、自信、同理心 方法 抓住客户最关注的问题（主要矛盾） 赞美、理解、专业、变通 准备 了解议题（需要谈的内容） 查询信息（核保分析、相关医学信息、财务需求等） 预设变通方案（补充资料、变换险种等） 13 四、医学核保审核要点 高 血 压 持续性血压增高会带来严重的并发症，而且高血压的风险因素有很多，因此不同状况下的高血压有不同的核保尺度。 14 尿 常 规 15 血 糖 糖尿病如何核保 17 血 常 规 18 常见肝脏疾病审核 19 常见胆囊疾病审核 20 常见肾脏疾病审核 21 子宫肌瘤审核 22 甲状腺结节、乳腺结节审核 1、外科检查有甲状腺结节、乳腺结节时需加做超声检查 2、甲状腺结节、乳腺结节怎么处理？ 3、延期？ 4、边缘标准体？ 5、除外承保？ 甲状腺、乳腺超声检查，主要看超声分级及描述 23 中端医疗险的疾病核保 24 中端医疗险的疾病核保 25 五、常见问题解答 （一）： 客户10多年前做了胃切除手术，公司为什么一定要病历资料呢？不能直接下发体检吗？ 体检不是万能的，每一项检查都有它的优势和不足。健康异常并非都能在体检时发现；公司从成本考虑也不会让所有客户体检。根据客户投保时的告知和既往病史的详细资料，核保人员才能评估能否接受其投保，或是需加查哪些体检项目来协助评估风险、确定核保结论。如“胃切除”类的手术，需要术后病检明确诊断。 26 五、常见问题解答 （二）：客户不是体检了么？为什么还要求客户“医院诊断明确”？ 体检只是一般性健康筛查，体检不能代替医院专科诊断。 无法解释原因的体检异常，往往需要专科诊断明确，才能继续核保 甲状腺结节？？？乳腺结节？？？ 27 五、常见问题解答 （三）：我的客户，平时血压都很正常，但体检测量血压增高，能复查吗？ 体检时，对血压测量偏高的客户，体检医生会让客户休息10-15分钟后复查，一共测量三次血压，记录结果。除此以外，血压不再接受复查。 体检前一天注意休息保证睡眠，体检当天在测量血压前应保持安静。为排除情绪激动、紧张、运动等因素对血压的影响。