文本描述
理赔管理模式与业务处理介绍
目录 理赔管理模式 1 理赔流程 2 3 4 CONTENTS 常见问题处理 2017年主要工作 2017年理赔主要工作
1、理赔举措:
简化理赔手续(理赔索赔指引单证、小额快赔)
调查前置、医保合作、资料齐全当天结案
重大灾难事故、投诉案件应急处理
2、快赔项目:
理赔APP,当前试点中,3月底推广至全国理赔
微信自助理赔
理赔闪赔(联合财务部)
提供更加快速、高效的理赔服务,是我们永恒的追求 理赔管理模式
理赔管理,主体公司负责
案件处理,委托公估公司
机构主体公司理赔对接职责:
1、以主体公司理赔部名义,对接外部监管机关、行协等外部监督或管理单位的文件收文及发文的审核;
2、理赔投诉需要转公估人身险理赔部门共同处理;
3、为外部监督或管理机构检查的理赔牵头部门,以理赔部门的名义配合外部检查,公估人身险理赔部门需要全力配合;
4、协助总部对委托公估公司的寿险理赔业务进行监督管理。
理赔管理模式 机构公估公司理赔对接职责:
1、接收各主体公司转发的理赔方面文件,并按要求执行;
2、配合各主体公司提供理赔数据支持;
3、按主体公司要求,向各主体公司提供理赔日报、周报、月报、半年报、年报;
4、全力配合各主体公司的外部检查;
5、全力配合各主体公司的各种自查活动。
理赔管理模式
总公司核赔人员集中负责 各机构理赔人员负责 报案 受理 立案 审核 审批 结案 调查、协谈 理赔案件处理流程 应提交理赔申请书
分为:
一般理赔案件
团体补充医疗批量提交理赔案件
批量理赔申请书简单,可以批量提交
按理赔类型所需材料
按理赔类型所需材料
常见问题处理
一、核赔常见问题
1、投保单非本人填写
2、投保前疾病未告知
3、争议案件处理流程
二、协谈常见问题
1、保险公司对客户健康状况询问
2、电话回访内容
3、协谈时应带材料
4、客户主张存在销售瑕疵的处理
5、与客户协谈依据
1、投保单非本人填写(但亲笔签字),合同无效? 否。
《保险法》司法解释(二),第三条规定:
投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章,而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的,对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字或者盖章行为的追认。
保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。
核赔篇 2.存在客户投保前未如实告知疾病,是否可以拒赔? 不能直接拒赔。
《保险法》第16条规定:
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 核赔篇 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
《保险法》对于投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生没有严重影响的,是否承担赔偿或给付保险金责任,《保险法》没有明确规定。
核赔篇