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京沪等30地试点医保按病种付费保命钱要省着花21页PPT

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更新时间:2024/1/23(发布于上海)

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京沪等30地试点医保“按病种付费”,保命钱要省着花2019年6月5日国家医疗保障局公布相关通知,确定北京、天津、上海等全国30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点城市。这也意味着,医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革,将在全国更大范围内试点。“国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门近日印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,部署北京、天津、河北邯郸、山西临汾、内蒙古乌海、辽宁沈阳、吉林省吉林市、黑龙江哈尔滨、上海等30个城市启动按疾病诊断相关分组付费(DRG)国家试点。01“按病种”怎么付? 一种疾病的诊疗费用“打包”作为支付标准 按照中央的改革设想,探索建立DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断分组)付费体系作为突破口,建立实行按病种付费为主的多元复合支付方式。什么是DRG付费体系?它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。简单地说,就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”的医保支付方式。按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求,到2020年,医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。 这两种付费方式有何不同?“按项目付费”,简单地说就是按诊疗项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准。按病种付费,是通过统一的疾病诊断分类,制定出每种疾病的定额偿付标准,医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如,白内障,根据合情合理的医疗资源消耗,制定出它总共需要花多少钱来治。按病种付费”是医改的关键,不仅可以降低医保支付,还可以推动全国医保标准的统一。02为什么改? 医保支付方式改革关键:“保命钱要省着花” 为什么要改革“按项目付费”的支付,重点推行“按病种付费”?此次《意见》明确提出,改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”,说白了就是有限的医保基金要“省着花”。按项目付费”,医院有多开药的动力,医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。一方面要推动医疗机构“节约成本”;另一方面,也要注意保障患者治疗的“含金量”,避免医疗机构推诿重病患者。一种疾病比如规定了医保最多支付3000元,那医疗机构会不会尽量少开药?对此,向国春认为,推动“按病种付费”的改革要完善监管,应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”,加强医疗质量的监管,来规范医疗机构的诊疗行为。 改革是一项综合的系统工程,此次国家医保局等部门的通知就特别提到了“提高医保基金使用效率”。通知要求,各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点,完善政策,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率。有社保就不需要商保了吗? 答案当然是否定的! 商业险将成社保支柱 商业保险是对社保的补充,是个人将保费交给保险公司,由保险公司承担被保人的风险。针对个人不同的情况和需求提供更灵活、更全面的保障。