受理编号：


药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
温州市药品监督管理局
填 报 说 明
内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称联系电话地 址邮 编经营方式经营范围经济性质开办
时间职工
人数上年销售额
（万元）法定代表人职务执业药师
或技术职称企业负责人职务执业药师
或技术职称企业质量
负责人职务执业药师
或技术职称营业场
所仓库
面 积营业场所
（M2）仓库面积
（M2）设 施 设 备企
业
基
本
情
况

县
(市)
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审
查
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）温
州
市
G
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公
室
受
理
意
见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日
至： 年 月 日组长：
组员：认证机构审核意见
认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日
至： 年 月 日市级药监部门审批意见审
查
意
见
经办人： 年 月 日审
核
意
见
负责人： 年 月 日审
批