检测委托书（代检测协议）
控制编号：CX06-02 序号：
检测委托书编号：委托方方法依据样品名称样品编号类 别委托检测/校准口 仲裁检测/校准口 型式检测/校准口 其他检测/校准口获样的方式和
特性描述制 造 厂 商 商 标规格或型号出厂编号样 品 数 量包装方式样 品 批 量总 数 量样 品 状 态新的 口 在用的 口 修理后的 口 研制中的 口样 品 特 性好的 口 有故障 口 有缺陷 口 性能待查 口获 样 方 式送样 口 取 样 口取样方式随机附件和
技术文件
要求对上述样品和文件保密口 无保密要求口
委托方关于检验方法和项目的其他要求和说明
要求完成时间 检验费用预算 委托方主 检 人部 门 联系人联 系 人地通信址通信地址邮政编码传 真邮政编码传 真电 话 (区号)电 话委 托 方
(代 理 人)
签 字
(合同印章)
年 月 日主检单位
(合同印章)
年 月 日说明：1）本协议一式三联，第一联交委托方留存，第二联主检单位留存，第三联作为检测计划指令。
2）当使用企业标准检测时，委托方应承担所有权责任。
3）本协议一经双方签字即生效。单方违约应对违约造成的后果承担责任。
4）委托方应：对提供检测物品的安全要求和缺陷有如实告知义务。
保存部门： 保存年限： 年