儿童伤害登记表
年 月 日
姓名： 性别： 年龄： 班级： 伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：当班负责人： 填表人： 伤害类型：：
1.交通事故 2.跌伤（跌，摔，滑，绊） 3.被下落物击中（高处落下物） 4.锐器伤（刺，割扎，划） 5.钝器伤（碰，砸） 6.烧烫伤（火焰，高温固/液体，化学物质，锅炉，烟火，爆竹炸伤） 7.溺水（经医护人员救治存活） 8.动物伤害（狗，毛，蛇等咬伤，蜂蜜，黄蜂等刺蜇） 9.窒息（异物，压，闷，捂窒息，鱼刺/骨头卡喉） 10.中毒（药品，化学物质，一氧化碳等有毒气体，农药，鼠药，杀虫剂，腐败变质食物除外） 11.电击伤（触电，雷电） 12.他上/攻击伤伤害发生地点：
1.户外活动场 2.活动室 3.寝室 4.卫生间 5.盥洗室 6.其他（请说明_____________）伤害发生时活动：
1.玩耍娱乐 2.吃饭 3.睡觉 4.上厕所 5.洗澡 6.行走 7.乘车
8.其他（请说明____________） 9.不知道伤害发生时和谁在一起：
1.独自一人 2.老师 3.小伙伴 4.其他（请说明______________） 5.不知道受伤后处理方式（最后处理方式）：
1.自行处理（保健人员）且未再就诊 2.医疗卫生机构就诊 3.其他（请说明____________）如果就诊，诊断是：___________________________________________
因伤害休息多长时间（包括节日，假期及周末）_________天转归： 1.痊愈 2.好转 3.残疾 4.死亡描述伤害发生经过（对伤害过程作综合描述）：