混凝土试块见证取样记录 T04101 编号 工程名称 结构部位 混凝土强度 等级 坍落度 （mm） 搅拌方式 水泥品种 及强度等级 砂 掺合料 外加剂1 外加剂2 每m3各材料用量（Kg） 水泥 砂 掺合料 外加剂1 外加剂2 1 ： ：：： ： 混凝土浇注时间 年月 日 时 分 混凝土取样时间 年月 日 时 分 试件制作完成时间 年月 日 时 分 试件组号 取样地点 坍落度 （mm） 制作人 见证人 见证人执业证号 备注 施工单位 监理单位 技术负责人 技术负责人 日期 日期 。