太平真爱健康2019医疗保险，第2页，共9页目 录第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同 .... 3第一条 保险合同的构成 ......... 3第二条 投保范围 ......... 3第三条 保险合同成立与生效 . 3第四条 保险期间 ......... 3第二部分 我们提供哪些保障利益3第五条 医疗机构 ......... 3第六条 基本保险金额 . 3第七条 等待期 . 3第八条 保险责任 ......... 3第九条 责任免除 ......... 5第十条 补偿原则对保险责任的限制 . 6第三部分 如何支付保险费6第十一条 保险费的支付 . 6第十二条 续保 ..... 6第四部分 如何申请保险金7第十三条 受益人 . 7第十四条 保险事故通知 . 7第十五条 诉讼时效 ......... 7第十六条 保险金申请 ..... 7第十七条 保险金给付 ..... 8第五部分 您还享有哪些权益 ........ 8第十八条 合同内容的变更权 ..... 8第十九条 您解除合同的手续及风险 ..... 8第六部分 您必须了解的其他事项8第二十条 明确说明与如实告知 . 8第二十一条 我们合同解除权的限制 ......... 9第二十二条 年龄错误 ......... 9第二十三条 保险合同的终止 ......... 9第二十四条 联系方式的变更 ......... 9第二十五条 争议处理 ......... 9太平真爱健康2019医疗保险，第3页，共9页第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同第一条 保险合同的构成本合同由以下几个部分构成：保险单及所附条款、投保单（其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等 效力）、批注，以及经您与我们共同认可的、与本合同有关的其他书面文件。第二条 投保范围本合同接受的被保险人的投保年龄为出生满28日至60周岁1，续保时最高年龄可至80周岁。第三条 保险合同成立与生效您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。合同生效日期在保险单上载明。保单年度2、保险费约定支付日3均以该日期计算。第四条 保险期间本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起至本合同约定的终止时止，并在保险单上载明。第二部分 我们提供哪些保障利益第五条 医疗机构本合同保障的医疗机构均为中国大陆境内4二级（含二级）以上公立医院普通部。第六条 基本保险金额本合同各项责任的基本保险金额如下表所示，由您在投保时和我们约定，并在保险单或批注上列明。保险责任计划1 计划2 计划3 计划4 计划5 计划6 计划7住院费用医疗保险金 住院手术费用医疗保险金 住院津贴保险金基本保险金额 5000元 10000元 20000元 10000元 50元 100元 200元第七条 等待期自本合同生效日零时起30日为等待期，续保无等待期。如果被保险人在等待期内发生疾病，由该疾病导致的住院5治疗无论是否在等待期内，我们均不承担保险 责任。第八条 保险责任您可在投保时选择下列一项或多项保险金的责任，并在保险单上载明。在本合同保险期间内且本合同有效，我们对被保险人在中国大陆境内因意外伤害事故或等待期后因疾病1周岁：指按照居民身份证、军官证、警官证、士兵证等有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生 之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。2保单年度：从保险合同生效日或年生效对应日零时起至下一年度保险合同生效对应日零时止为一个保单年 度。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。3保险费约定支付日：指在本合同交费期限内，保险单或批注上列明的合同生效日在每月、每季、每半年或每 年（根据交费方式确定）的对应日。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日作为对应日。4中国大陆境内：指除香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区之外的中华人民共和国领土。5住院：被保险人因疾病或意外伤害，经医生根据临床诊断，必须留院治疗，办理了正式住院手续且确实留院 治疗的行为过程。太平真爱健康2019医疗保险，第4页，共9页在本合同约定的医疗机构内发生的符合通常惯例6且医学必须7的医疗费用，按照下列约定承担给付相应保险 金的责任：一、 住院费用医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故8或等待期后因疾病经医院9诊断必须住院治疗，我们对被保险人每次住院 实际发生的住院医疗费用10按以下约定给付住院费用医疗保险金。1. 如果被保险人在申请住院费用医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险11或其他医疗保险取 得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除取得的补偿后的剩余部分按90%给付；2. 如果被保险人在申请住院费用医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险取得 医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院医疗费用扣除500元免赔额后的剩余部分按70%给付。我们在同一保单年度内累计所承担的住院费用医疗保险金给付责任，最高以本项责任的基本保险金额为 限。本项责任适用第十条“补偿原则对保险责任的限制”的规定。二、 住院手术费用医疗保险金如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须进行住院手术治疗，我们对被保险人已 支出的、必须且合理的实际住院手术费用12按约定比例给付住院手术费用医疗保险金。1. 如果被保险人在申请住院手术费用医疗保险金之前已经通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险 取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院手术费用扣除取得的补偿后的剩余部分按90%给付；2. 如果被保险人在申请住院手术费用医疗保险金之前没有通过公费医疗、社会医疗保险或其他医疗保险 取得医疗费用补偿，我们对被保险人实际发生的住院手术费用按70%给付。我们在同一保单年度内累计所承担的住院手术费用医疗保险金给付责任，最高以本项责任的基本保险金 额为限。本项责任适用第十条“补偿原则对保险责任的限制”的规定。三、 住院津贴保险金如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们对被保险人在保险期间 内的每次住院按以下方式给付住院津贴保险金： 6符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。 对是否符合通常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不 同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。7医学必须：指医疗费用符合下列所有条件：（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；（2）不超过安全、足 量治疗原则的项目；（3）由医生开具的处方药；（4）非试验性的、非研究性的项目；（5）与接受治疗当地普 遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。对是否医学必须由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行 审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。8意外伤害事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。9医院：国务院卫生行政部门医院等级分类中的二级或二级以上的医院，但不包括主要为门诊、康复、护理、 疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备， 并且提供24小时有合格医师及护士驻院的医疗和护理等服务。10实际发生的住院医疗费用：是指被保险人在住院治疗中实际支出的符合当地现行公费医疗或社会医疗保险 规定的给付范围内的符合通常惯例且医学必须的医疗费用。给付范围包括：手术费、住院费、药费、检查费、 治疗费、诊疗费、化验费、护理费等在医院内支出的费用。11社会医疗保险：各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医 疗保险，包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其 中各省区市城镇职工基本医疗保险办法是指各省区市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理 办法。12手术费用：是指医生在医院手术室内施行手术所收取的手术材料费、麻醉费和手术操作费用的总和。除合 同另有规定外，按当地现行社会医疗保险或公费医疗标准执行。太平真爱健康2019医疗保险，第5页，共9页住院津贴保险金=（实际住院日数13-3）×本项责任的基本保险金额。在同一保单年度内，如果被保险人因同一原因间歇性入住医院，前次出院与后次入院日期间隔未达90日， 则按同一住院原因给付。同一住院原因的给付，最高以90日为限。我们在同一保单年度内累计所承担的住院津贴给付日数，最高以180日为限。第九条 责任免除因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1. 未书面告知的既往症14、本合同中特别约定除外的疾病和治疗；2. 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是明确疾病（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康 问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）的住院；3. 不符合国家《临床技术操作规范》的治疗，未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物；冒名住 院、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）；4. 患先天性畸形、变形或染色体异常15、遗传性疾病16、职业病；5. 感染艾滋病病毒或患艾滋病17（因输血导致的除外）的治疗费、性病的治疗费；成瘾性物质的门诊戒 断治疗费；被保险人接受妊娠（含异位妊娠）及其并发症、流产、分娩、节育、不孕不育、绝育的手术和医 疗性服务（意外伤害所致的流产、分娩不受此限）；6. 疗养、包皮环切、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗、非医学必需的激素治疗、脱发治 疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、非意外伤害事故所致的整容 手术；7. 被保险人故意犯罪、自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）、自伤、拒捕、醉酒18、主 动吸食或者注射毒品19；或者被保险人挑衅或者故意行为导致的打斗、被袭击或者被谋杀；或者投保人对被 保险人的故意杀害、故意伤害、以及由前述任一原因引起的并发症产生的医疗费用；8. 被保险人酒后驾驶20、无合法有效驾驶证驾驶21，或驾驶无有效行驶证22的机动车23； 13实际住院日数：被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，满24 小时为1 日。14既往症：指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。15先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变 形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。16遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有 由亲代传至后代的垂直传递的特征。17感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷 病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体 呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾 滋病。18醉酒：指血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml。 19毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国 家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗 疾病但含有毒品成分的处方药品。20酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准， 公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒驾驶。 21无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合 的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定 时间、路线学习驾车。22无有效行驶证：指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取 机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程 中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车 。。。。。。