社区卫生服务 双向转诊指南与技术路径 首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心 社区部 目 录 一、 双向转诊制度 二、 双向转诊管理办法 三、 社区卫生服务站与医院临床科室双向转诊流程表 四、 转诊便民措施 五、 高血压双向转诊指南与技术路径 （一）高血压患者从社区 专科转诊 （二）专科照顾路径 （三）专科转回社区标准 六、 糖尿病双向转诊指南与技术路径 （一）高血压患者从社区 专科转诊 （二）专科照顾路径 （三）专科转回社区标准 七、 冠心病双向转诊指南与技术路径 （一）冠心病患者从社区 专科转诊 （二）专科照顾路径 （三）专科转回社区标准 八、 脑卒中双向转诊指南与技术路径 （一）脑卒中患者从社区 专科转诊 （二）专科照顾路径 （三）专科转回社区标准 九、 双向转诊单 2 十、 转诊记录单 双向转诊制度 1.各社区卫生服务站与月坛主区卫生服务中心及复兴医院建立 双向转诊关系。 2.复兴医院组织有关科室专家组成专家顾问组，解决社区卫生服 务中心（站）转诊、会诊问题。 3.制定并履行专家顾问组与月坛社区卫生服务中心、站的职责、 权利、义务。 4.坚持以人为中心，以质量为核心，用比较低廉的费用提供比较 优质的基本医疗服务。 5.月坛社区卫生服务中心（站）对诊疗范围以外和不能确诊的患 者应及时转诊。 6.月坛社区卫生服务中心（站）转诊前要同复兴医院有关科室进 行联系，以确保患者得到及时的治疗。 7.转入复兴医院诊疗的患者，待诊断明确、病情稳定后或康复期 应及时转回月坛社区卫生服务中心、站继续治疗，做好转回记录，详 细记录病情及进一步的治疗方案。 3 一、双向转诊规范 开展社区卫生服务机构与上级医疗机构的双向转诊工作，对于深 化城镇医药卫生体制改革和建立城镇医疗保险制度起到积极作用。同 时有利于理顺月坛社区卫生服务机构与复兴医院之间的关系，充分发 挥社区卫生机构合理利用卫生资源，作到小病在社区、大病进医院， 康复回社区，努力满足广大人民群众基本的卫生需求。 二、双向转诊原则 1.月坛社区卫生服务中心的工作重点是从事预防、保健、健康教 育、计划生育和常见病、多发病、慢性病的治疗和康复。复兴医院专 科医生主要从事危重症、疑难病症的诊疗，并结合临床开展教学、科 研工作。 2.坚持以人为本的宗旨，对病人负责。在提高医疗质量、确保医 疗安全的基础上进行双向转诊。 3.按照区域卫生规划及城镇职工基本医疗保险定点机构管理规 定，结合病人需求，月坛社区卫生服务机构与复兴医院建立双向转诊 关系，在此基础上建立本区域内双向转诊网络。 4.社区卫生服务机构对以下几种情况应及时转往综合医院就诊： 疑难重症病人； 因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人； 由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病人。 4 三、双向转诊准则 1.社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指 征。 2.社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体 落实，专人负责，要有双向转诊工作记录。 3.病人需要转诊时，可以请示站长或专科医生会诊。 4.危急病人的转诊，首先就地抢救处理，并立即联系复兴医院 120 急救站，或有关科室。转诊时医生要填写转诊服务卡，写好转诊 病史，并告知病人转诊需要的手续等。 5.住院病人急性期过后，转回社区卫生服务机构或建立家庭病 床。 6.复兴医院向社区卫生服务机构转诊时，也要填写双向转诊服务 卡，写明住院治疗情况及出院后的治疗建议。 四、实施办法： 1.社区卫生服务站站长负责双向转诊工作，转诊时要有登记、写 明转诊科室、时间，转回要有诊断及治疗过程。 2.急诊危重患者做好院前抢救及记录，有专人负责转运，转运中 病情交代清楚，并电话通知有关科室做好抢救准备。 3.执行公费医疗及医疗保险的有关规定。 4.对经医院诊断治疗后转回社区站的病人，站内医生要及时与医 院诊治科室联系沟通，保证病人在社区内系统有效的治疗。 5.社区医生要经常与复兴医院、门诊、住院各科室专家保持密切 联系，共同切磋社区内病人诊断及治疗方案，保证双向转诊通畅。 5 双向转诊管理办法 一、由社区卫生服务站向专科转诊 1.病人的病情符合转诊标准，社区（全科）医生应立即做出转诊 的决定：填写转诊单一式两份，其中一份给专科医生、一份留在病人 的健康档案里；并在转诊单上注明转诊的条件和目的。向病人及其陪 伴者解释转诊原因和转诊各项环节注意事项。 2.对于急诊患者，如脑卒中、急性心肌梗死的病人，立即电话联 系 CCU 及神经内科相关专家（科室）和急救车，减少中间环节，确保 在最短的时间内使病人得到救治。转诊过程中应有医务人员陪护，并 做好必要的院前处理，如吸氧、开放静脉通道、监测生命体征、ECG 等。 3.如病人及家属同意转诊，应签署知情同意书或在病历上签字。 4.转到门诊的病人，则由病人自己持转诊单到门诊找指定的接诊 医生看病，全科医生应在病人转回 10 天内追访到病人。如把病人转 到医院的病房，全科医生应在病人转出 3-4 天，追访病人。 5.在试行期间，病人的转诊去向首选复兴医院，如病人坚持要求 转到外院就医，转诊医生应配合，并记录原因，3-5 天内追访病人。 6.病人的病情不符合转诊标准，病人本人或其家属要求转诊，应 酌情考虑病人的意愿进行转诊，并记录原因，3-5 天内追访病人。 7.如病人的病情符合转诊标准，但病人本人或其家属不同意转诊 安排，应对其解释病情。签署一份知情不同意书。 8.对于同意转诊，但最后没有实现转诊的病人要进行登记和记录 原因。 6 二、由专科向社区卫生服务站转诊 A.由专科门诊转向社区 1.门诊医生在完成一个阶段的照顾时，应及时填写转诊单，嘱咐 病人返回社区继续治疗，并与所转社区站或全科医生联系。 2.社区医生向专科医生咨询有关情况时，专科医生有责任给予回 答。 B.由专科病房转向社区 1.病人经治疗符合出院标准，应及时做出院准备。出院准备包括： 对病人进行整体健康情况评估、病人家属对病人疾病了解的程度、家 庭支持情况、病人对预后的知晓情况、制定院外康复计划、填写转诊 单等。 2.病人出院前，专科医生可视病人的具体情况，制定病人的康复 计划。 3.患者转出时，及时与社区站联系，告知全科医生病人出院的时 间，以便全科医生对病人随访。同时告诉病人将转诊单交还社区全科 医生。 4.专科医生要完整填写对病人在转回之后的医疗照顾建议。 5.社区医生向专科医生咨询病人的住院和管理治疗等有关情况 时，专科医生有责任给予答复。 6.病人的病情符合出院条件，但病人本人或家属不同意出院安排 时，应考虑病人要求，记录未及时出院的原因。 三、社区站接诊转回病人 1.全科医生接到病人转回信息后，应与病人或其家属联系，收回 专科医生填写的转诊单，并及时存入病人的健康档案。 7 2.全科医生和病人取得联系后，对病人进行评估，总结病人在社 区外接受照顾的情况，记录健康档案。 3.病人回到社区后，全科医生应结合专科医生的治疗建议，按社 区照顾路径对病人进行照顾。 四、专科医生接诊社区转来的病人 1.凡是接诊社区转上来的病人，要收回并填写转诊单。 2.按专科的临床路径管理病人。 3.在病人管理的过程中，如与临床路径有差异，要记录和分析差 异原因。 社区双向转诊的指征： 1.向上级医疗机构转诊： 重大工伤、严重交通事故。 有手术指征的危重病人。 急重症及疑难复杂病例。 法定甲乙类传染病病人。 因技术、设备条件限制不能诊断、治疗的病人。 由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊病 人。 2.向社区卫生服务机构转诊： 老年护理病人。 急性期治疗后病情稳定，具有出院指征， 需继续康复治疗的病人。 需要长期治疗的慢性病人。 一般常见病、多发病人。 由上级医疗机构与社区卫生服务机构共同商定的其他转诊 8 病人 3.社区双向转诊准则 1）社区卫生服务机构双向转诊要严格按照双向转诊的原则和指 征。 2）社区卫生服务机构要把社区卫生服务机构双向转诊工作具体 落实，专人负责。 3）住院病人需要转诊时，可以请专科医生会诊。 9 复兴医院社区卫生站 与医院各科双向转诊流程表 社区卫生服务站 急诊 危重病人 疑难病人 缺乏诊疗设备 复兴医院临床科室、月坛社区卫生服务中心 门诊会诊 辅助检查 住院病人 术后康复 社区卫生服务站 10 急诊患者转诊流程图 复兴医院 120 8806XXXX I C U：88062211 通知各站 通 知 CC U：88062209 转回 有关科室 88062210 社 区 急诊：88062016 填转回单 站 转 或出院单 诊 患 者 病历 书 写 转诊单 登记表 11 《双向转诊》便民措施 一、站长、科主任负责与院部科室联系，开通转诊路径，并协助 联系医院车队（88062120）急救车或复兴医院 120 急救站。 二、负责通知病人家属，告之转诊医院及病情。 三、必要时陪同患者转诊。 四、在等待转诊的过程中，要给病人以人性化服务及健康教育。 12 高血压双向转诊指南与技术路径 （一）高血压患者从社区 专科转诊 1 初次确诊的高血压病人 心血管 2 治疗失败或出现难以解决的治疗 专科门诊 问题 3 需要进行专科的治疗评估 需要紧急治疗： 1 恶性或急性期高血压 2 高血压危象 3 高血压脑病 4 并发紧急并发症，如一过性缺血 发作、心梗、肾衰、视网膜出血 转 诊 指 征 怀疑是继发性高血压： 1 患有低钾血症或血钠值生高（如 Conn 综合征） 2 发生血尿或蛋白尿 心血管 3 血肌酐浓度升高 专科病房 4 患者年龄较小（年龄<30 岁） 特殊问题： 1 妊高症 2 白大衣高血压 3 特异的波动性高血压 4 顽固高血压 13 社区卫生服务站 高血压患者转诊标准（社区 专科转诊） 部分初诊的高血压病人（尚未完全确诊） 心血管 治疗失败或出现难以解决的治疗问题 门诊 需要进行治疗评估（定期专科复查） 恶性或急进期高血压 高血压 高血压脑病 危象 并发紧急并发症，如 TIA、心梗、肾衰、视网膜 转 出血等 诊 心 患有低钾血症或血钠值升高（如 Conan 综合征） 方 血 向 管 怀疑 发生血尿或尿蛋白 及 病 继发性 血肌酐浓度增高 转 房 诊 患者年龄较小（年龄＜30 岁） 标 妊高症 准 特殊 白大衣高血压 问题 其它转诊指征： （1）顽固高血压患者 （2）调整治疗三次血压不能达标者 14 社区转诊病人 急症 亚急症 非急症 立即吸氧并建立静脉通道， 静脉或口服给予 填写转诊单，并 静脉给予降压药，在 1 个小 降压药，可在数 注明医生姓名及 时 内 将 血 压 降 至 小 时 内 将 降 至 联系电话 160/90mmHg 或在原血压水 160/90mmHg，或 平上降低 20-25%（注意调整 在原血压水平上 降压速度）向家属交待病情。 降低 20-25% 尽快电话预约 专科医生 填写转诊单，并注明医生姓 名及联系电话 病人独自或在 同时电话联系院部救护车和 家人陪护下， 接诊的专科医生 自带转诊单 在医务人员的陪护下，自带转 诊单 专科门诊或病房 15 （二）高血压患者专科照顾路径 预计住院天数：10 天 天数 查体 教育 治疗 问诊：病史 主诉 1.急症如高血压危象的患者，应当静脉给 向家属或陪护 血压、颈动脉搏动、 予降压药； 者交待病情及 第 1 天 颈部、腹部杂音、 2.次急症患者可静脉也可口服给予降压药 护理的注意事 上下肢动脉搏动、 3.非急症患者给予口服降压药治疗， 项 腹部肿块、肾部触诊、 降压药的选择可根据靶器官受累的情况 腹主动脉搏动、其它 及具体部位而定， 血压 化验-生化、肝功、肾功、血 脂、24 小时尿 VMA、儿茶 高血压的相关 第 2 天 观察降压疗效 酚氨 知识 ECG、片、超声心动图、 眼底检查、 地塞米松抑制试验 1.继续监测血压 2.分析检查结果，将病人进行 高血压的相关 根据血压分期和危险因素分组的结 第 3 天 血压分期和危险因素 知识 果，调整降压药的选择方案 3.分组评价靶器官受累情况 第 4- 高血压的相关 继续监测血压 观察降压疗效 6 天 知识 继续监测血压 高血压的相关 第 7 天 复查异常指标 观察降压疗效 知识 动态血压检查 第 8- 高血压的相关 根据检查结果，评价降压疗效 继续监测血压 10 天 知识 符合转入标准者，转回社区继续治疗 16 计算费用 检查费：_________元 诊疗费：_________元 药费：_________元 合计：_________元 健康教育效果__________ （三）、高血压患者转回标准（专科→社区） 1.首次就诊者 诊断明确，且血压达正常标准（即血压<140/90 mmHg）。 2.无靶器官受累者 血压达正常标准（即血压<130/80 mmHg）。 3.靶器官受累者 血压达理想标准（即血压为 120~130/70~80 mmHg）。 4. 有 并 发 症 者 稳 定 控 制 ， 且 血 压 达 理 想 标 准 （ 即 血 压 为 120~130/70~80 mmHg）。 5.继发性高血压，血压达正常标准（即血压<140/90 mmHg）。 6.其它 转诊指征： 17