劳动合同解除（终止）备案表 三河市为民劳务 单位名称 职工姓名 所有制性质 有限公司 联系电话 身份证号码 家庭住址 劳动合同 起止时间 本单位 工作年限 本单位工作 起始日期 解除终止劳动合同原因、依据：《劳动合同法》 第三十六条规定解除劳动合同关系。 缴纳社会保险情况： １、养老保险费： 从 年　月缴纳到 年　月 ２、医疗保险费： 从 年　月缴纳到 年　月 ３、失业保险费： 从 年　月缴纳到 年　月 ４、工伤保险费： 从 年　月缴纳到 年　月 ５、生育保险费： 从 年　月缴纳到 年　月 经济补偿金发放情况： 工资、生活费发放情况：　从 年　月发放到 年　月 备注： 用人单位意见： 　法人盖章及法定代表人签章书 年 月 日 职工本人意见:本人于2012年8月XX日自愿离职，因本人原因一直未办理离职手续，今特 申请办理离职手续。（手写） 　本人签字（签字摁手印）　 劳动保障部门备案签章： 　年 月 日 年 月 日 注：１、本表一式四份，内容不得涂改。 ２、“用人单位意见”和“职工本人意见”栏内必须有一方提出解除或终止意向。 ３、解除（终止）后七日内到仲裁部门办理备案。 ４、办理备案时需携带经备案的合同书。 动合同关系。 有关情况说明 　月 日 职手续，今特 月 日 　月 日 或终止意向。