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心理辅导基本信息登记表(密)
此表仅供心理咨询师工作使用,非专业人员不得查阅。
咨询编号: 日期: 年 月 日
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联系电话
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年龄
学历
职业
是否共同
生活
病史
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母亲
配偶
子女
兄弟/姐妹祖 父
祖 母
外 公
外 婆
曾经做过的咨询/测试及结果
时间
地点
咨询/测试内容
结果
咨询编号: 日期: 年 月 日
主
要
问
题
及
问
题
描
述
求
询
目
标
或
期
望
可以回
访时间