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六合区中小学生研学旅行活动审批表
起止时间
年 月 日至 月 日
研学基地及线路
参加
对象
参加人数
出行方式
自行组织
是（） 否（）
委托旅行社
是
旅游公司名称
带队领导
学校承担费用
金额
活动安全员
带队领导
手机
市内交通：车辆和驾驶员是否报公安交警大队
车管所备案
活动方案
提供附件
征求家长意见情况
（意义、费用、线路、注意事项等）
与家长协议书
（含安全责任）
提供附件
与旅行社
协议书
(含安全责任)
提供旅行社业务经营许可证、符合LB/T004和LB/T008的要求、具有AA及以上
等级材料复印件，提供近三年无重大质量投诉、不良诚信记录、经济纠纷及重大安全责任事故申明原件。
研学情况
研学前培训情况
（时间、地点、内容）
研学后考核方式
单位：______________________ （盖章） 年 月 日
安
全
工
作
安全预案：
保险情况（提供本次活动师生意外险保单，校方责任险已由省政府统一投保）
贫困生减免情况
中心
校审
核意
见
盖 章
年 月 日
业务
科室
审核
意见
盖 章
年 月 日
安管
科审
核意
见
盖 章
年 月 日
分管
领导
审核
意见
签字：
年 月 日
主要
领导
审批
意见
签字：
年 月 日
说明：1.本审批表制定依据是2016年11月“教育部等11部门关于推进中小学生研学旅行的意见”。
2.此表一式四份，一份报办公室备案，一份报安管科备案，一份报业务科室备案，一份学校留存。
3.各校（单位）应提前十个工作日上报此表。
4.本表格只针对小学四到六年级、初中一到二年级、高中一到二年级。
5.研学旅行时间原则上为非旅游高峰期。
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