公路土建施工 第×合同段 路面工程 （监理） （驻地办） 混合料集料筛分试验抽样流水台帐（施工自检/监理抽检） 工程段落：1. k2+375～K5+900全幅 施工（监理）单位： 本工程：第 页，共 页 集料名称 (掺配比例) 序号 抽样日期 施工路段 结构层次 料场名称 取样地点 抽样人1×× ... k2+375～+900右幅 底基层 ... ×× ... ×× ... ×× ... ×× ...2 ... k2+375～+900右幅 ... ×× ... ×× ... ×× ... 下基层 ... ×× ... ×× ... ×× ... ×× ... ×× ... k2+375～+900右幅 ... 上基层 ... ×× ... ×× ... ×× ... ×× ... 本工程抽样负责人： 试验室主任： 本工程施工抽样起止日期： 页，共 页 试验报告编号 ×× ... ×× ... ×× ...