公路土建施工 第×合同段 （监理） （驻地办） 细集料试验抽样流水台帐（施工自检/监理抽检） 施工/监理单位： 本工程：第 页，共 页 序号 抽样日期 取样地点 料场名称 工程名称 集料类别 用途 抽样人1 2×× ×× … … … … ×× ×× 机制砂 水洗机制砂 … ×× ×× ×× ×× 本工程抽样负责人： 试验室主任： 本工程施工抽样起止日期： 页，共 页 试验报告编号 ×× ××