皮肤分析卡
姓名出生年月婚姻地址邮编电话职业开卡日日期每日户外时间□低于4小时 □4.8小时 □ 8小时运动种类时间□小时/天 □天/周睡
眠
方
面睡眠时间□低于4小时 □4.8小时 □8小时 □超过8小时时常夜□是 □否 □偶尔睡眠习惯□早睡 □晚睡睡眠状况□好 □不好 □整晚做梦 □失眠
饮
食
方
面刺激类□茶 □咖啡 □辣椒 □烟 □酒 □油炸类油脂类□肥肉 □炸鸡 □淀粉 □类 □牛油点心糖类□糖果 □甜品类海鲜□喜欢 □不喜欢 □一般 蔬菜水果□喜欢 □不喜欢饮水□多 □少 □一般睡前饮水习惯□有 □否对那些食物过敏
胃
肠
道胃肠病□是 □否消脂 □佳 □不消化排泄 □正常 □不正常 □偶尔正常肝胆机能 □正常 □不正常
医
药
病
吏是否有过皮肤病□是 □否 （病名病因： ）你的皮肤病治疗方式 □搽药 □吃药你平时常服药吗？□是 □否 □偶尔（一般是吃：□西药 □中药 ）是否常用镇定剂□是 □否 □偶尔是否常服维他命□是 □否 □偶尔有否皮肤过敏史□有 □无 内分泌子宫机能□正常 □不正常 □一般生理期是否正常□是 □否 情绪□不稳定 □紧张 □激动 □兴奋 □低落 □安定其它