突发安全事件报告
发送： 第 页 共 页 附报告编号报告日期报告时间时 分车 型出厂编号车辆制造日期车辆购入日期用户名地 址行驶里程联系人电 话手 机传 真事 件 概 况发生时间发生地点事件发生的起因、
简要经过、结果人员伤害情况直接经济损失已经采取的措施报告时事件的状况可能的发展态势车 辆 状 况若本表格不够填写，请以FM002111《市场抱怨反馈（MQI）报告》作为附件主要失效零件名称规格型号失效现象：初步判断分析：相关损失部件名称损失金额其它信息：反应人报告人审 核附载资料 1、检验证明 2、照片 3、传真 4、其它版本：A/0 保存年限：2年