理赔注意事项 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 万一网保险资料下载门户网站 目 录 医院理赔常见问题与案例 服务流程 1 服务要求 2 3 保持仪容仪表端庄、自然得体，着装整洁；保持文明规范的行为举止，使用礼貌亲切的服务用语。 接待客户要主动热情、耐心周到，对客户来有迎声，问有答声，去有送声，实行微笑服务。 服务过程中应严谨规范、顾全大局，不得与客户发生争执，只能做理赔服务，不允许在医院推销产品。一经发现将取消其驻院代表的资格，并通报批评。 每日必须按规定时间到岗，不允许串岗或不在岗，一经发现将取消其驻院代表的资格，并通报批评。 4 医院大厅理赔服务 注意事项 一 二 三 四 五 9 1、各类理赔案件的保险金权益人的有效身份证明 理赔报案所需基本资料 2、保险金权益人关系证明（居委会、村委会、派出所） 3、保险金权益人银行卡或存折（工行、农行、建行、邮政等） 4、保险单 各类理赔报案所需提供资料 ①医疗给付 门诊：门诊病历 门诊发票 住院：住院发票 费用清单 出院小结 门诊病历 医保报销结算单 ②一般伤残给付 出院小结、伤残鉴定书（如明显无需鉴定的可无需鉴定、四肢、手指缺失、肋骨骨折等） ③高残给付 能明辩的：通过询问，提供资料 不能明辩的：医院病历资料、检查报告、伤残鉴定书 ④定额给付 出院小结、住院发票复印件、费用清单 ⑤重疾给付 医院病历资料、检查报告（病理、CT、穿刺等）疾病诊断证明等 ⑥死亡给付 保险单、户口注销证明、医学死亡证明、火化证、受益人及法定继承人相关资料、与死亡事故的相关资料。 理赔问题释义（一） 1.出险人是谁？申请人包括哪些人？ 出险人就是发生疾病、意外伤害等保险事故的人。 申请人就是享有保险金请求权的人，可以是自然人也可以是法人。包含被保险人、受益人、遗嘱继承人、法定继承人、监护人、特殊机构和个人。 2.出险人与申请人是什么关系？ 出险人发生非死亡类保险事故的申请人就是出险人本人。出险人发生死亡类保险事故的申请人是出险人的法定继承人或指定受益人。 3.意外伤害残疾如何评定？ 因意外伤害造成被保险人残疾的，其伤残评定由保险公司指定或认可的鉴定机构或医院按照合同约定的伤残标准进行评定。（如果CT等检查报告单、手术记录等能证明伤残的不需要重新评定） 4.保险索赔时效多久？ 必须在有效索赔期提出，超过有效期未向保险人提出索赔，视为放弃权利。要求客户出院后既到公司报案。 理赔问题释义（二） 5.自杀能赔付身故保险金吗？ 以死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任。 6.出院时请向医生索要何种资料？ 相关病历和诊疗资料，如门诊病历、出院小结、重要检查报告、医疗发票、药品清单等。理赔申请资料越齐全，理赔将会更加快速。 7.亲属关系证明有哪些？ 户口簿、户籍地派出所证明和居委会证明、出生证明、结婚证明、独生子女证或其他由当地户籍管理机关出具的关系证明。 8.微信报案的优势？ 通过微信报案上传影像，公司第一时间理赔，发票票面金额低于3000元的医疗费用类赔案,经所在柜面审核确认后，可不再将理赔资料交公司留存。 理赔问题释义（三） 9.保险责任免除是什么？ 责任免除又称除外责任，是指保险人依照法律规定或合同约定，不承担保险责任的范围，是对保险责任的限制。保险责任免除条款是保险合同的重要组成部分。 什么是意外伤害？ 意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的，使身体受到伤害的客观事件。 （1）外来的：必须是外来的或外界原因造成的事故。 此处外来的，是指伤害是由被保险人自身以外的原因造成的，被保险人本身并不能预见和控制的。 （2）非本意的：必须是不可预料的意外事故，而不是故意制造的，无论直接或间接的故意均不属于意外事故。 （3）突发的：必须是突然发生且瞬间完成的，即不能是日积月累形成的，如职业病造成的中毒和CO中毒是不同的。 （4）非疾病的：即伤害必须是非疾病的 原因造成的，而且疾病造成的原因均不在意外伤害保险的范围内。如常见的高血压、脑出血、自发性气胸、自发性脾破裂、病理性骨折等均不属于意外伤害。 理赔问题释义（四） 常见责任免除事项（短期险）： 一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项； 二、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 三、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外； 四、被保险人猝死，但另有约定的除外； 五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 六、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； 七、被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 九、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症； 十、被保险人的精神和行为障碍； 十一、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 十二、核爆炸、核辐射或核污染。