理赔实务解析 理赔基本流程和处理方法 通过理赔树立正确的销售观念 相互理解共同促进 1 2 3 4 兑现承诺 创立企业品牌 规范经营 防止骗赔和错赔 理赔 功能 人生保险理赔功能 人身保险理赔分类 一、身故理赔，是指当被保险人因疾病或意外死亡时，保单身故受益人向保险人提交索赔申请和相关材料，保险人依据合同约定，审核认定保险责任，并决定是否给付保险金的过程。 二、重大疾病理賠，是指被保险人确诊合同约定的疾病，或达到合同约定的疾病状态，或实施了约定的手术，如确诊恶性肿瘤、心肌梗死、脑中风后遗症等，被保险人提交索赔申请和相关材料，保险人依据合同约定，审核认定保险责任，并决定是否给付保金的过程。 三、残疾理赔，是指被保险人因意外或疾病导致残疾时，提交索赔申请和相关材料，保险人依据合同约定，审核认定保险责任，并决定是否给付保险金的过程。 四、医疗理赔，是指被保险人因意外或疾病发生医疗行为、产生医疗费用时，被保险人提交索赔申请和相关材料，保险人依据合同约定，审核认定保险责任，并决定是否给付保险金的过程。 理赔实务操作中应遵循的基本法律原则 一、最大诚信原则 保险合同双方当事人在签订和履行保险合同过程中必须最大程度地互相诚信、 互不欺骗，善意全面地行使权利、履行义务。 二、保险利益原则 保险利益是投保人对被保险人具有的法律上认可的、确定的、经济上的利益。 确定保险利益是为防范道德风险，不具有保险利益的保险合同无效。 三、有利于被保险人的合同解释原则 对保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。如对保险条款有两种或两种以上解释时，应当做出有利于投保人、被保险人或受益人的解释。 理赔流程 理赔通知（报案）是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况通知保险公司的行为。报案人的身份没有具体的限制，可以是被保险人本人，也可以是其他知情人。报案是被保险人及受益人的法定义务。 根据新《保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 理赔报案 客户出险后，业务人员可进行住院探视，关心客户病情及治疗情况 及时通知保险公司，便于指导客户收集理赔材料和及时提出理赔申请 通过住院探视获取客户信任，促进二次开发，获取转介绍契机 参与理赔服务 国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。 意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入我们认可的医院进行治疗，若小病大养，挂床治疗等，不属于赔付范围。 公司认可的医院