编号： 年 月 日
制造单位设计人工装名称工装编号使用部门校验日期工装用途验收项目标准要求实测值判定不合格后果说明零部件图号数量修理/更换周期零部件图号数量修理/更换周期试用情况（可靠性、灵活、产品质量等）：


记录： 日期：试样检测试生产数合 格 数不良
处理返工检 验 数不合格数拒收结论：功能验收：□ 合格 □ 不合格
试用结果：□ 合格 □ 不合格
综合结论：□ 合格接收 □ 不合格，修改后复验 □ 不合格，拒收并索赔备
注参与验收人： 审批/日期：