英大百万安惠医疗保险 条款 第 1 页 共 36 页 英大百万安惠医疗保险条款 阅读指引 本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。 您拥有的重要权益 被保险人可以享受本合同提供的保障2.4 您有退保的权利4.3 您应当特别注意的事项 在某些情况下，我们不承担保险责任2.3、2.6 您应当按约定交纳保险费3.1 您有如实告知的义务3.4 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策4.3 保险事故发生后请您及时通知我们5.2 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意7 条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本条款。 条款目录 1 您与我们的合同 1.1 合同构成 1.2 合同生效 1.3 投保年龄 2 您获得的保障 2.1 基本保险金额 2.2 保险期间 2.3 疾病观察期 2.4 保险责任 2.5 补偿原则及给付标准 2.6 责任免除 3 您的义务 3.1 保险费的交纳 3.2 宽限期间 3.3 保险费率调整 3.4 如实告知 4 您对本合同拥有的权利 4.1 续保 4.2 合同内容的变更 4.3 合同的解除 5 如何申请领取保险金 5.1 受益人指定与变更 5.2 保险事故通知 5.3 保险金申请时效 5.4 保险金申请 5.5 保险金给付 6 您需要关注的其他事项 6.1 年龄计算及错误处理 6.2 被保险人保障变动的处理 6.3 职业变更 6.4 住所及通讯地址变更 6.5 效力终止 6.6 司法鉴定 6.7 争议处理 7 您需要了解的重要术语 7.1 周岁 7.2 重大疾病 7.3 意外伤害 7.4 医院 7.5 专科医生 7.6 住院 7.7 指定医院 7.8 医疗必需且合理 7.9 住院医疗费用 7.10 门诊恶性肿瘤治疗费 7.11 门诊急诊 7.12 初次发生 7.13 基本医疗保险 7.14 醉酒 7.15 毒品 7.16 酒后驾驶 7.17 无合法有效驾驶证驾驶 7.18 无有效行驶证 7.19 感染艾滋病病毒或患艾滋病 7.20 遗传性疾病 7.21 先天性畸形、变形或染色体异常 7.22 潜水 7.23 攀岩 7.24 探险 7.25 武术比赛 7.26 特技表演 7.27 假体 7.28 医疗事故 7.29 挂床住院 7.30 实验性治疗 7.31 现金价值 7.32 保险费应付日 7.33 不可抗力 7.34 原位癌 7.35 肢体机能完全丧失 7.36 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失 7.37 六项基本日常生活活动 7.38 永久不可逆 附表：英大百万安惠医疗保险保障计划表 英大人寿[2019]医疗保险003号 请扫描以查询验证条款 英大百万安惠医疗保险 条款 第 2 页 共 36 页 英大泰和人寿保险股份有限公司 英大百万安惠医疗保险条款 在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“我们公司”均指英大泰和人寿保险股份有限公司。 您与我们的合同 1.1 合同构成 本合同由保险单及其所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的 投保单（含健康声明）和其他书面协议共同构成。 1.2 合同生效 本合同以我们同意承保、收取保险费并签发保险单为生效条件，生效日载 明于保险单上。 我们自本合同生效日零时开始承担本合同约定的保险责任。 1.3 投保年龄 投保年龄为0周岁（见7.1）（指出生满28天且已健康出院的婴儿）至60 周岁，最高续保年龄为99周岁。 您获得的保障 2.1 基本保险金额 本合同的一般医疗基本保险金额、重大疾病医疗基本保险金额和重大疾病 津贴基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 2.2 保险期间 本合同的保险期间为一年。 2.3 疾病观察期 若被保险人自本合同生效之日起60日（含）内发生本合同约定的重大疾 病（见7.2），我们不承担给付保险金的责任，但将返还本合同已交纳的 保险费，本合同终止。若被保险人自本合同生效之日起60日（含）内发 生本合同约定的重大疾病外的其他疾病，无论治疗是否发生在疾病观察期 后或延续至疾病观察期后，我们均不承担给付保险金的责任，但本合同继 续有效。这60日称为疾病观察期。 疾病观察期条款不适用于以下两种情形： （1）续保； （2）被保险人发生意外伤害（见7.3）。 2.4 保险责任 在本合同有效期间内，我们按照以下约定承担保险责任： 英大百万安惠医疗保险 条款 第 3 页 共 36 页 2.4.1 一般医疗保险金 一、住院医疗保险金 被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后发生疾病，经医院（见7.4）的 专科医生（见 7.5）诊断必须住院（见 7.6）治疗的，我们对于其在指定 医院（见7.7）住院期间实际发生并支付的医疗必需且合理（见7.8）的 住院医疗费用（见7.9），根据“2.5补偿原则及给付标准”在扣除免赔额 后按约定的给付比例给付住院医疗保险金。 被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同满期日时仍未结束本 次住院治疗的，我们将继续承担因本次住院发生的住院医疗保险金给付责 任，但最长不超过本合同满期日后180天。 二、特殊门诊医疗保险金 被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后发生疾病，经医院的专科医生诊 断必须在指定医院以门诊方式接受特殊门诊治疗的，我们对于其每次在指 定医院实际发生并支付的医疗必需且合理的如下特殊门诊医疗费用，根据 “2.5补偿原则及给付标准”在扣除免赔额后按约定的给付比例给付特殊 门诊医疗保险金： 1. 门诊肾透析费； 2. 门诊恶性肿瘤治疗费（见7.10）； 3. 器官移植后的门诊抗排异治疗费。 三、门诊手术医疗保险金 被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后发生疾病，经医院的专科医生诊 断必须在指定医院接受门诊手术治疗的，我们对于其每次在指定医院门诊 手术治疗期间实际发生并支付的医疗必需且合理的门诊手术医疗费用，根 据“2.5补偿原则及给付标准”在扣除免赔额后按约定的给付比例给付门 诊手术医疗保险金。 四、住院前后门急诊医疗保险金 被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后发生疾病，经医院的专科医生诊 断必须在指定医院住院治疗的，我们对于其该次住院前七日内（含住院当 日）以及出院后三十日内（含出院当日），在与住院相同的医疗机构因与 该次住院相同原因实际发生于疾病观察期后并支付的医疗必需且合理的 门诊急诊（见7.11）医疗费用（但不包括上述特殊门诊医疗费用与门诊 手术医疗费用），根据“2.5补偿原则及给付标准”在扣除免赔额后按约 定的给付比例给付住院前后门急诊医疗保险金。 在本合同有效期间内，我们累计给付的一般医疗保险金之和以本合同约定 的一般医疗基本保险金额为限。 2.4.2 重大疾病医疗保 险金 被保险人因意外伤害或因在疾病观察期后经医院的专科医生确诊初次发 生（见7.12）本合同约定的重大疾病，在指定医院进行治疗的，我们先 按一般医疗保险金的约定给付一般医疗保险金，但不扣除任何免赔额，当 英大百万安惠医疗保险 条款 第 4 页 共 36 页 累计给付金额达到一般医疗基本保险金额后，我们将按以下约定给付重大 疾病医疗保险金： 一、重大疾病住院医疗保险金 被保险人经医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须 住院治疗的，我们对于其在指定医院住院期间因治疗该重大疾病实际发生 并支付的医疗必需且合理的住院医疗费用，按“2.5补偿原则及给付标准” 约定的给付比例给付重大疾病住院医疗保险金。 被保险人在本合同有效期内开始住院治疗，到本合同满期日时仍未结束本 次住院治疗的，我们将继续承担因本次住院发生的重大疾病住院医疗保险 金给付责任，但最长不超过本合同满期日后180天。 二、重大疾病特殊门诊医疗保险金 被保险人经医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须 在指定医院以门诊方式接受特殊门诊治疗的，我们对于其每次在指定医院 门诊实际发生并支付的医疗必需且合理的如下重大疾病特殊门诊医疗费 用，按“2.5补偿原则及给付标准”约定的给付比例给付重大疾病特殊门 诊医疗保险金： 1. 门诊肾透析费； 2. 门诊恶性肿瘤治疗费； 3. 器官移植后的门诊抗排异治疗费。 三、重大疾病门诊手术医疗保险金 被保险人经医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须 在指定医院接受门诊手术治疗的，我们对于其每次在指定医院门诊手术治 疗期间实际发生并支付的医疗必需且合理的重大疾病门诊手术医疗费用， 按“2.5补偿原则及给付标准”约定的给付比例给付重大疾病门诊手术医 疗保险金。 四、重大疾病住院前后门急诊医疗保险金 被保险人经医院的专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病且必须 在指定医院住院治疗的，我们对于其住院前七日内（含住院当日）以及出 院后三十日内（含出院当日），在与住院相同的医疗机构因与该次住院相 同原因实际发生于疾病观察期后并支付的医疗必需且合理的重大疾病门 诊急诊医疗费用（但不包括上述重大疾病特殊门诊医疗费用与重大疾病门 诊手术医疗费用），按“2.5补偿原则及给付标准”约定的给付比例给付 重大疾病住院前后门急诊医疗保险金。 在本合同有效期间内，我们累计给付的重大疾病医疗保险金之和不得超过 本合同约定的重大疾病医疗基本保险金额。 2.4.3 重大疾病津贴保 险金 被保险人因意外伤害或在疾病观察期后经医院的专科医生确诊初次发生 本合同约定的重大疾病，我们按重大疾病津贴基本保险金额给付重大疾病 英大百万安惠医疗保险 条款 第 5 页 共 36 页 津贴保险金。 重大疾病津贴保险金给付以一次为限。 本合同约定的免赔额不适用于重大疾病津贴保险金。 2.5 补偿原则及给付 标准 一、本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从基本医疗保险（见 7.13）、公费医疗、其他政府机构、工作单位、社会福利机构或包括我们 在内的任何商业保险机构等获得了医疗费用补偿，则我们仅对被保险人实 际发生并支付的医疗必需且合理的医疗费用扣除其已获医疗费用补偿后 的余额按本合同的约定进行给付。基本医疗保险个人账户支出部分视为个 人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。 二、若被保险人在本合同有效期间内住院且延续至保险期间届满时仍未出 院，对于我们同意续保的，我们将根据被保险人住院医疗费用的实际发生 时间，按实际住院天数在原保单与续保保单中的占比分别承担住院医疗费 用的赔付责任，且仅扣除原保单的免赔额。 三、本合同中所指免赔额是指在一年的保险期间内，本合同不予给付、由 被保险人自行承担的部分。 1.一般医疗保险金的免赔额为1万元，并将在续保时重置为1万元，