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新华人寿理赔投诉数据典型案例反思21页PPT

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更新时间:2020/8/26(发布于福建)

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文本描述
“理赔”系列课程 销售怎么做,理赔才无忧 万一网制作收集整理,未经授权请勿转载转发,违者必究 万一网保险资料下载门户网站   新华保险风险管理师,需要从客户的风险需求出发,帮助客户准确识别和分析评估个人及其家庭所面临的生、老、病、死、残风险,为客户合理规划和设计相应的保险产品组合方案,帮助客户解决问题、化解风险。 2019年保险业国际消费者权益日统一活动口号: “以消费者为中心优化服务” 前 言 一是,提升金融服务品质。 二是,普及金融消费安全知识。 三是,引导消费者依法维权。 1 2 目 录 理赔投诉数据反思 典型理赔案例反思 理赔监管投诉数据概览 近三年理赔业务总量与理赔监管投诉总量图(单位:件) 数据来源:银保监会、新华保险理赔数据 理赔投诉数据背后的思考 前端销售 因前端销售问题影响理赔结论: 1-未尽充分提示义务 2-未按照要求进行完整的健康情况询问 3-保险责任讲解不清 4-夸大保障责任范围 导致客户不认可理赔拒付结论 后端服务 因理赔环节服务问题影响理赔体验: 1-理赔结论解释不充分 2-相应理赔服务不到位 导致客户不满理赔服务 新 思考:说明与告知、体检与告知、裸单承保、医疗金理算、重大疾病定义理解、责任免除条款明确说明 如何“以消费者为中心”优化理赔服务? -权益:关注客户需求,弘扬诚信展业,维护客户权益 -服务:普及理赔知识,提升服务意识,强化服务技能 -安全:学习保险法规,落实监管政策,严守职业道德 -保障:技能武装队伍,规范检验行动,理赔打造品牌 理赔投诉数据反思 1 2 目 录 理赔投诉数据反思 典型理赔案例反思 2014年,王某投保前曾经做过乳腺纤维瘤手术,投保时故意隐瞒了病史; 2015年,王某确诊为乳腺癌。 理赔结论:解约并拒付重大疾病保险金 保险法第十六条:  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。   投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。   投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 8 王某投保前曾经做过乳腺纤维瘤手术,投保时告知公司,经过公司体检复查乳腺后,标准承保。投保后确诊乳腺癌。 理赔结论:给付重大疾病保险金 案例一 未如实告知投诉案 投保须知: 健康体是人身险保费的核定基础。患病体的发病率明显高于健康体,投保时应如实告知并差别对待。 如实告知已患疾病的,承保时做出:正常承保、加费承保、特约除外部分责任后承保等。 故意或重大过失隐瞒健康状况未如实告知的,影响合同成立条件,理赔时可做出:拒赔、解约结论。 销售人员要做到: 1、订立合同前,询问并协助投、被保险人履行如实告知义务,告知违反如实告知规定的法律后果。 2、订立合同中,指导免检客户填写核保问卷,防范逆选择及道德风险。 3、订立合同后,发现遗漏未告知的事项,尽快向公司增补健康告知。 案例反思: 案例二 体检客户投诉案 案情简介: -2018年7月1日,李某投保健康无忧重大疾病保险,保额5万元; 附加住院无忧保险,保额1万元。 -2019年2月10日,李某因高血压、急性心梗住院治疗,申请医疗及重疾保险金。 理赔申请: -调查发现李某投保前患高血压病,血压值:180/100mmHg,空腹血糖8.5umol/L。 理赔结论: -根据投保前病历记载,严重影响承保条件,理赔下达拒付解约且不退费结论。 拒付协谈: -客户不认可理赔结论,声称投保时进行过体检,结果显示“正常”,保单标准承保。 调查核实: -客户体检前服用降压药、降糖药,导致体检结果不真实。 体检≠如实告知,本案维持拒付解约不退费结论。 案例反思: 体检是保险公司评估保险标的风险的一种方式,主要原因有: 1、健康告知有病史的,体检确认疾病对承保结论的影响程度; 2、投保金额高,达过公司规定的体检额度; 3、客户年龄大,达过公司规定的体检年龄; 4、系统随机抽检。 保险法第五条:   保险活动当事人行使权力、履行义务应当遵循诚实信用原则。   在订立保险合同时,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,投保人应当将与保险标的有关的重要事实如实向保险人告知。 健康告知是保险法规定的投保人应该履行的一项义务。从上述体检的第一种情形来看,客户在健康告知有异常的情况下,保险公司才要求匹配对应项目体检,所以体检与健康告知是两回事,体检不能代替健康告知。另:体检结果需真实可靠,体检前不能私自服用药物,否则可视同为造假。 营销员做好提示: 体检≠如实告知!!!