穿墙管止水环与主管或翼环与套管隐蔽验收记录
T0500 编号
工程名称
验收项目 验收日期
验收部位
验收依据：施工图图号 ，设计
变更/洽商（编号 ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号：
验收内容：
申报人：
施工单位自检结论 专业工长(施工员) 班组长
项目专业质检员: 专业技术负责人:
年 月 日
监理(建设)单位验收意见
专业监理工程师:
(建设单位专业技术负责人): 年 月 日 。