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平安超额保个人重大疾病保险条款

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更新时间:2020/1/15(发布于四川)

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文本描述
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平安超额保个人重大疾病保险条款
在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司
您与我们的合同
1.1合同构成 本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保
文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协
议都是您与我们之间订立的保险合同的构成部分
“平安超额保个人重大疾病保险合同”以下简称为“本主险合同”
1.2合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保,本主险合同成立
本主险合同自我们同意承保、并签发保险单开始生效,具体生效日以保
险单所载的日期为准
本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的
同一日,则以该月最后一日作为对应日
1.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄,投保年龄以周岁(见7.1)计算
本产品接受的投保年龄为0周岁至55周岁,投保时被保险人为0周岁的,
应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。但被保险人年满55周岁后、
99周岁前(含99周岁),如您在上一个保险期间届满60日内提出重新投
保申请、且经我们审核符合承保条件的,我们仍然同意承保
1.4 犹豫期 自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起,有10日的犹
豫期。在此期间请您认真审视本主险合同,如果您认为本主险合同与您
的需求不相符,您可以在此期间提出解除本主险合同,我们将无息退还
您所支付的全部保险费
解除本主险合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身
份证件(见7.2)。自我们收齐上述资料时起,本主险合同即被解除,合
同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任
1.5 保险期间
本主险合同的保险期间为1年。保险期间届满后,若您要继续享有本产
品提供的保障,您需要重新投保
若保险期间届满时,本主险产品已停止销售,我们不再接受投保申请,
但会向您提供投保其他保险产品的合理建议
我们提供的保障
2.1 保险计划 本主险合同的投保计划(见附表)由您在投保时与我们约定,并在保险
单上载明
2.2保险责任 在本主险合同有效期内,我们承担如下保险责任:
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等待期 自本主险合同生效日起90日为等待期。在等待期内,被保险人经医院(见
7.3)确诊发生本主险合同列明的重大疾病(见7.4)的,我们不承担给
付保险金的责任,并向您返还所交保险费,本主险合同终止
以下两种情形,无等待期:
(1)因意外伤害(见7.11)发生上述情形的;
(2)您在上一保险期间届满60日内重新投保本产品的
如果在等待期后发生保险事故(见7.12),我们承担下列保险责任:
重大疾病保险

被保险人经医院确诊初次发生本主险合同列明的重大疾病(无论一种或
多种),我们按重大疾病保险金额给付重大疾病保险金,本项保险责任终
止。本主险合同将于保险期间届满时终止,我们不再接受投保人重新投
保申请
重大疾病保险金的给付以一次为限
重大疾病医疗
保险金
被保险人经医院确诊初次发生本主险合同列明的重大疾病(无论一种或
多种),对于确诊之后被保险人在医院治疗实际发生的合理且必要的、与
治疗该重大疾病相关的住院医疗费用(见7.13)及相关的特殊门诊医疗
费用(见7.16)(无论一次或多次住院治疗或特殊门诊治疗发生的),在
先扣除从社会医疗保险(见7.22)或公费医疗所获的补偿后,对于超过
起付线部分的金额,我们给付重大疾病医疗保险金
起付线是指本项保险责任的起付标准。对于被保险人发生的符合上述条
件的医疗费用,起付线以内的部分由被保险人自己承担;超过起付线的
部分,我们才开始承担给付保险金的责任
被保险人确诊初次发生重大疾病之后,本保险期间届满时保险合同终止
且不再接受重新投保。但保险期间届满时被保险人治疗重大疾病仍未结
束的,我们将继续承担重大疾病医疗保险金责任,直至保险合同终止后
满一年止。保险期间内及保险合同终止后我们累计赔付的重大疾病医疗
保险金不超过重大疾病医疗保险金的赔付限额
补偿原则 若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、
本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定计
算并给付重大疾病医疗保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发
生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额
2.3责任免除 (一)因下列情形之一导致被保险人发生本主险合同约定的重大疾病的,
我们不承担给付重大疾病保险金及重大疾病医疗保险金的责任:
(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(3)被保险人主动吸食或注射毒品(见7.23);
(4)被保险人酒后驾驶(见7.24)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.25),
或驾驶无有效行驶证(见7.26)的机动车(见7.27);
(5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见7.28);
(6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
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(7)核爆炸、核辐射或核污染;
(8)遗传性疾病(见7.29),先天性畸形、变形或染色体异常(见7.30)
发生上述第(1)项情形导致被保险人发生重大疾病的,本主险合同终止,
我们向被保险人退还本主险合同的现金价值(见7.31)
发生上述第(2)至(8) 项情形导致被保险人发生重大疾病的,本主险
合同终止,我们向您退还本主险合同的现金价值
(二)非因上述情形导致被保险人发生合同约定的重大疾病的,我们按
照“2.2 保险责任”的约定给付了重大疾病保险金;但对于被保险人在
确诊后因重大疾病发生的如下费用,我们不承担给付重大疾病医疗保险
金的责任:
(1)被保险人所患既往症(见7.32)及保险单中特别约定的除外疾病引
起的相关费用;
(2)疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科
保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术;
(3)如下项目的治疗:皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗;雀斑、
老年斑、痣的治疗和去除;对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外
的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术;激光美容、除皱、除
眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、
隆胸;
(4)各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及
各种非功能性整容、矫形手术费用;
(5)各种健美治疗项目,包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用;
(6)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、
节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(7)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
(8)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安
装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和
治疗用品、所有非处方医疗器械;
(9)耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)
的购买或租赁费用;
(10)精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国
际统计分类》(ICD-10)(见7.33)确定)、性病;
(11)未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类
中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用;
(12)各种医疗咨询和健康预测:如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心
理咨询(一般心理问题,如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、
情绪管理等)等费用;
(13)从事潜水(见7.34)、跳伞、攀岩(见7.35)、蹦极、驾驶滑翔机
或滑翔伞、探险(见7.36)、武术比赛(见7.37)、摔跤比赛、特技表演
(见7.38)、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗;
(14)由于职业病(见7.39)、医疗事故(见7.40)引起的医疗费用;
(15)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从
医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);
(16)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
(17)未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许
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可或批准的药品或药物;
(18)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇
胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用
2.4 其他免责条款 除“2.3责任免除”外,本主险合同中还有一些免除保险人责任的条款,
详见 “2.2保险责任”、“3.2保险事故通知”、“6.2年龄错误”、“7释义”
及附表中背景突出显示的内容
如何申请领取保险金
3.1受益人 除另有约定外,本主险合同的重大疾病保险金和重大疾病医疗保险金受
益人均为被保险人本人
3.2保险事故通知 请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险
事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,
不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当
及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的
性质、原因、损失程度的除外
3.3保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理:
重大疾病保险
金申请所需材

由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报
告的疾病诊断证明书;
(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关
证明和资料
重大疾病医疗
保险金申请所
需材料
由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出院小结、检查检验报告及药
品明细处方;
(4)医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单(被保险人享有
社会医疗保险或公费医疗保障的,需包含按社会医疗保险或公费医疗有
关规定取得医疗费用补偿的证明);
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关
证明和资料
3.4保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在5日内作
出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。。