文本描述
13.危险工作安全同意书
填表日期: 年 月 日 编号:
填表部门
工作承办部门
填表人
兹同意在(地点或设备)
于 日 时 分从事以下工作
必须先办妥下列事项:
□应封闭管路 □防护面具
□开关已下锁 □防护衣
□已排除气(液)体 □安全帽
□通风 □安全眼镜、面罩
□安全带 □应置警告牌
□胶鞋 □检修前准备工作已妥善
可爆气体测定结果 有毒气体测定结果
灭火器材数量 已派看守人员
执行部门:
主管 安全卫生管理人员
特别注意事项:
劳工安全卫生管理部门:
说明
1.施工人员须随时携带本同意书,以便查核。
2.本同意书核定之施工时间不得超过24小时。
3.若24小时内不能完工,应按日重新申请。
4.施工人员若发现情况有变化,应立即通知安全卫生管理师复查。
注 本表一式三联,送劳工安全管理部门审批后,分别交存劳工安全管理部门、工作承担部门、填表部门。