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复星联合药神一号疾病保险条款
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资料类型 医药综合
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上传时间 2019-12-1
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      资料简介
     
    2
    复星联合药神一号疾病保险条款
    (本公司在每页底部对一些专业名词做了释义,这些释义为本条款的重要组成部分。同一专业名词在条款
    中出现多次的,仅在该专业名词第一次出现的地方做释义,该释义适用全文。)
    1合同订立
    1.1合同构成本保险条款、投保单或其他投保文件、保险单或其他保险凭证、附贴批单和其
    他约定书,均为投保人与本公司之间订立的《复星联合药神一号疾病保险合同》
    (以下简称“本合同”)的构成部分。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面
    形式
    1.2合同成立与生效投保人提出投保申请、本公司同意承保,本合同成立
    合同生效日期在本合同中载明。保单年度、保险费约定交纳日1均以该日期计

    1.3投保范围符合本公司承保条件者均可作为本合同的被保险人。投保年龄以周岁2计算
    1.4犹豫期自投保人签收本合同的次日零时起,有15日的犹豫期。在此期间,请投保人
    认真阅读本合同,如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符,可以在此期
    间提出解除本合同,本公司向投保人无息退还保险费
    解除本合同时,投保人须填写解除合同申请书,并提供保险合同和有效身份证
    件3,自本公司收到投保人的解除合同申请书起,本合同即被解除,对于合同
    解除前发生的保险事故,本公司不承担保险责任
    2提供的保障
    2.1保险金额被保险人各项保险责任对应的分项限额,均由投保人与本公司约定,并于本合
    同中载明
    2.2保险期间除另有约定外,本合同保险期间为一年,自本合同生效之日零时起至约定的终
    止日的二十四时止,具体由投保人与本公司约定并在本合同中载明
    1约定交纳日:指本合同生效日在每月、每季或每半年(根据交费方式确定)的对应日。当月无对应的同一日,则以该月最后一
    日为对应日。2
    周岁:指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的
    不计
    3有效身份证件:指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官
    证、士兵证、户口簿等证件。2.3保险责任本保险分设特定恶性肿瘤疾病保险责任、特药医疗费用保险责任,供投保人选
    择投保
    在本合同保险期间内,依投保人的保险责任选择,本公司按下列约定对被保险
    人承担保险责任:
    2.3.1特定恶性肿瘤疾
    病保险责任
    本合同的特定恶性肿瘤疾病保险责任分项限额由投保人与本公司约定,并于本
    合同中载明
    在本合同保险期间内,被保险人在等待期4后在本公司指定或认可的医疗机构5
    由专科医生6确诊初次发生7本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤8,本公司按
    本合同载明的特定恶性肿瘤疾病保险责任分项限额给付特定恶性肿瘤疾病保
    险金,本项保险责任终止
    被保险人在本合同等待期内,在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊
    初次发生本合同列明的特定恶性肿瘤(无论一种或者多种),本公司不承担给
    付保险金的责任,并无息返还所交保险费,同时本合同终止
    4等待期:除另有约定外,本合同生效日起90天内(含第90天)为等待期,续保时无等待期
    5本公司指定或认可的医疗机构:包括本公司指定医疗机构,以及符合下列所有条件的机构:
    (1)位于境内,拥有合法经营执照,当地基本医疗保险管理机构最新公布的二级以上(含二级)的定点医院,或其它合同双
    方约定的医院;
    (2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;
    (3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
    (4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。6
    专科医生:专科医生应当同时满足以下五项条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华
    人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称
    的《医师职称证书》;(4)在经中华人民共和国卫生部门评审确定的属于二级以上(含)的医院的相应科室从事临床工作三
    年以上;(5)非被保险人本人及其直系亲属
    7确诊初次发生:指被保险人自出生之日起第一次经医院确诊患有本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤,而不是指自本合同
    生效、复效之后第一次经医院确诊患有本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤
    8特定恶性肿瘤:指原发于被保险人特定部位的恶性肿瘤,包括肺癌、肝癌、胃癌、肾癌、白血病、结直肠癌、前列腺癌、卵
    巢癌、乳腺癌、淋巴瘤、骨髓瘤、鼻咽癌、头颈癌、黑色素瘤、软组织肉瘤、胃肠道间质瘤、胰腺神经内分泌瘤。特定部位的
    恶性肿瘤需经病理学检查结果明确诊断,且临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的
    恶性肿瘤范畴
    其中恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管,淋巴管和体腔扩散转移到
    身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
    (ICD-10)的恶性肿瘤范畴,不包括:
    (1)原位癌
    (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
    (3)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤;
    (4)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
    (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。2.3.2特药医疗费用保
    险责任
    本合同的特药医疗费用保险责任分项限额为人民币100万元
    在本合同保险期间内,被保险人在等待期后在本公司指定或认可的医疗机构由
    专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种特定恶性肿瘤,对于治疗该特
    定恶性肿瘤发生的且同时满足以下条件的药品费用(以下简称“满足条件的药
    品费用”),本公司根据本合同第2.3.3条“特药医疗费用计算方法”的约定,
    给付特药医疗费用保险金,特药医疗费用保险金累计以本合同载明的该被保险
    人的特药医疗费用保险责任分项限额为上限,当达到该限额时,本项保险责任
    终止
    被保险人在本合同等待期内,在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊
    初次发生本合同列明的特定恶性肿瘤(无论一种或者多种),本公司不承担给
    付保险金的责任,并无息返还所交保险费,同时本合同终止
    满足条件的药品费用须同时满足以下要求:
    (1)用于治疗特定恶性肿瘤的药品处方是由本公司指定或认可的医疗机构专
    科医生开具的、被保险人当前治疗医学必需9的药品;
    (2)每次的处方剂量不超过1个月,且开具时间须在本合同保险期间内;
    (3)上述药品处方中所列明的药品属于本公司指定的药品清单10中的药品;
    (4)上述药品处方中所列明的药品是在本公司指定或认可的医疗机构或本公
    司指定或认可的药店11购买的药品;
    (5)在本公司指定或认可的药店购买的药品须符合本合同附表一处方审核及
    购药流程的约定
    除上述在本公司指定或认可的医疗机构或本公司指定或认可的药店发生的特
    药医疗费用以外的其他医疗费用,本公司不承担给付保险金的责任
    2.3.3特药医疗费用计
    算方法
    特药医疗费用保险金给付包括特定目录外药品费用12保险金给付及特定目录内
    9医学必需:指医疗费用符合下列所有条件:(1)治疗疾病所必需的项目;(2)不超过安全、足量治疗原则的项目;(3)由
    医生开具的处方药;(4)非试验性的、非研究性的项目;(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
    10本公司指定的药品清单:以本公司最新公布信息为准。您可以拨打服务热线4006-11-7777咨询。本公司保留对药品清单进行
    变更的权利,将根据医疗水平的发展对药品清单进行更新
    药品清单中的药品分类以药品处方开具时《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有效版本为准;药品的适应
    症以国家食品药品监督管理总局批准的药品说明书为准
    11本公司指定或认可的药店:以本公司最新公布信息为准。您可以拨打服务热线4006-11-7777咨询
    本公司保留对上述合作的药店名单做出适当调整的权利
    本公司合作的药店同时满足以下条件:
    (1)取得国家药品经营许可证、GSP认证;
    (2)具有完善的冷链药品送达能力;
    (3)提供专业的药品资讯、患者教育、追踪随访;
    (4)该药店内具有医师、执业药师等专业人员提供服务;
    12特定目录外药品费用:满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方
    开具时的有效版本为准)的药品所发生的费用。药品费用13保险金给付
    一、特定目录外药品费用保险金的计算方法
    特定目录外药品费用保险金给付金额=(每次发生的特定目录外药品费用-每
    次从其他途径已获得的特定目录外药品费用补偿)×100%
    从其他途径已获得的特定目录外药品费用补偿,包含因发生该特定目录外药品
    费用,已从公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、
    第三方责任人等其他途径实际获得的特定目录外药品费用补偿
    二、特定目录内药品费用保险金的计算方法
    特定目录内药品费用保险金给付金额=(每次发生的特定目录内药品费用-每
    次从其他途径已获得的特定目录内药品费用补偿)×每次发生的特定目录内药
    品费用对应的给付比例
    其中每次发生的特定目录内药品费用对应的给付比例按照以下方式确定:
    给付条件给付比例
    如果被保险人已从社会医疗保险14、公费医疗、互助保险、
    除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责
    任人等获得特定目录内药品费用补偿
    100%
    如果被保险人未从社会医疗保险、公费医疗、互助保险、
    除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责
    任人等获得特定目录内药品费用补偿
    60%
    从其他途径已获得的特定目录内药品费用补偿,包含因发生该特定目录内药品
    费用,已从社会医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、
    公益慈善机构、第三方责任人等其他途径实际获得的特定目录内药品费用补
    偿。社会医疗保险个人账户支出部分视为个人支付,不属于已获得的医疗费用
    补偿
    2.4责任免除
    2.4.1一般责任免除因下列第(1)至(7)项情形之一直接或间接导致被保险人发生特定恶性肿瘤
    或发生特定恶性肿瘤需要治疗产生特药医疗费用的,本公司不承担给付任何保
    险金的责任;因第(8)至(15)项情形之一直接或间接导致被保险人发生特
    定恶性肿瘤需要治疗产生药品费用的,本公司不承担给付特药医疗费用保险金
    的责任:
    (1)投保人对被保险人故意杀害或故意伤害;
    (2)被保险人故意自伤,故意犯罪以及抗拒依法采取的刑事强制措施;
    (3)被保险人主动服用、吸食或注射毒品15;
    13特定目录内药品费用:满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以药品处方开
    具时的有效版本为准)的药品所发生的费用
    14社会医疗保险:各省区市城镇职工基本医疗保险办法和各省区市城镇职工地方附加医疗保险办法规定的医疗保险,包括新农
    合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。其中各省区市城镇职工基本医疗保险
    办法是指各省区市人民政府令发布的为保障职工基本医疗需求制定的管理办法。15
    毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能
    够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。。



     
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