责任免除
您需要特别注意，因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：
（1） 妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形；
（2） 一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；
（3） 职业病、美容手术和外科整形手术或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷导致的住院和手
术；
（4） 护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费等；
（5） 在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；
（6） 被保险人未在我们认可的医疗机构就医（意外伤害抢救的医疗机构不受此限制，但被保险
人病情稳定后需转入我们认可的医疗机构）；
（7） 非处方开具的药品和营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类
药品，以及中草药；
（8） 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、
赛车等高风险运动；
（9） 用于矫形、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜
等）的费用；
（10） 主合同责任免除条款所列情形
条款目录我们不给付
的情形
2.1责任免除如何支付
保险费如何领取
保险金
4.1受益人 4.2保险事故通知
4.3保险金申请如何退保 5.1退保的手续及风险需要关注的
其他内容
6.1合同构成 6.2合同的成立与生效
4.4保险金给付
6.7通知送达 6.8争议处理
6.5合同变更
3.1保险费的支付
6.6职业类别变更
6.3投保年龄我们的保
障范围
1.1保险金额
1.2保险责任 1.3保险期间
6.4效力终止
爱心人寿附加意外伤害医疗保险条款
在本条款中，“您”指投保人，“我们”指爱心人寿保险股份有限公司
我们的保障范围 这部分讲的是我们提供的保障以及保障的期间
1.1保险金额 本附加合同的保险金额由您与我们约定，并在保险单或批注单上载明
1.2 保险责任 在本附加合同的保险期间内，我们承担如下保险责任：
意外伤害医疗保
险金
被保险人在本附加合同保险期间内遭受意外伤害1，并因该意外伤害在我
们认可的医院2接受治疗，对其自遭受该意外伤害之日起180日（含）内
实际支出的，全部合理且必要的医疗费用3，我们在扣除社会基本医疗保
险4补偿金额和其他任何途径获得的补偿或赔偿金额，并扣除本附加合同
约定的意外伤害医疗保险金每次意外伤害免赔额后，对其余额部分按本附
加合同约定的意外伤害医疗保险金赔付比例给付意外伤害医疗保险金
针对下列情况，您与我们约定意外伤害医疗保险金每次意外伤害免赔额和
赔付比例，并在保险单上载明：
（1） 被保险人已参加社会基本医疗保险，且在申请理赔时已从社会基本
医疗保险获得针对该次医疗费用的补偿或赔偿；
（2） 被保险人在申请理赔时未参加社会基本医疗保险，或被保险人已参
1 意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害
2 医院指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院（不
包括其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院），不包括精神病院及专供康
复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老、临终关怀等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医
院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务
3 合理且必要的医疗费用指：
（1）符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用
对是否符合通常惯例由我们的理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可
由双方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定
（2）医学必须指医疗费用必须符合下列所有条件：
①治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
②不超过安全、足量治疗原则的项目；
③由医生开具的处方药；
④非试验性的、非研究性的项目；
⑤与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目
对是否医学必须由我们的理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双
方认可的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定
4 社会基本医疗保险指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等基本医疗保险保障
项目，以及城乡居民大病保险等保障项目
加社会基本医疗保险，但未从社会基本医疗保险获得针对该次医疗
费用的补偿或赔偿
除另有约定外，被保险人因意外伤害在我们认可的医院接受治疗，至保险
期间届满时治疗仍未结束的，我们继续承担保险责任，但住院5治疗最长
至该意外伤害发生之日起第180日（含）止，门（急）诊6治疗最长至该
意外伤害发生之日起第30日（含）止
被保险人不论一次或多次发生意外伤害所产生的合理医疗费用，我们均按
本附加合同约定给付意外伤害医疗保险金。当我们对被保险人累计给付的
意外伤害医疗保险金达到本附加合同的意外伤害医疗保险金额时，本附加
合同效力终止
补偿原则 我们在本附加合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其他途
径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、我们在内的
任何保险机构）获得补偿或赔偿，我们将按本附加合同约定的赔偿范围、
每次意外伤害免赔额及赔付比例计算得出的金额给付保险金，且最高给付
金额不超过被保险人实际发生的合理医疗费用扣除其所获补偿或赔偿后
的余额
1.3 保险期间 除另有约定外，本附加合同的保险期间与主合同相同
我们不给付的情形 这部分讲的是在哪些情形下，我们不予给付
2.1 责任免除 因下列情形之一，导致被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金
的责任：
（1） 妊娠、安胎、流产、分娩、节育等情形；
（2） 一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；
（3） 职业病、美容手术和外科整形手术或任何先天性疾病、先天性畸
形或缺陷导致的住院和手术；
5 住院指被保险人因意外伤害或疾病而入住我们认可医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手
续，但不包括下列情况：
（1） 被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
（2） 被保险人在特需病房、外宾病房或其他不属于社会基本医疗保险范畴的高等级病房入住；
（3） 被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
（4） 被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满24小时；但遵医嘱到外院接受临时
治疗的除外；
（5） 被保险人住院体检；
（6） 挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非24小时在院。具体表
现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情况
6 门（急）诊指确因临床需要，正式办理挂号手续，并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程，但不包括休养、
疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。。。。。。。