摘要
摘要
西安市经开区自2001年11月开始依国家要求实行城镇职工医疗保险制度,并逐
步扩大覆盖范围,实现医疗保险报销比例的提升,建成了覆盖全体城乡居民与城镇职
工的医疗保险体系。医保统筹基金按照“以支定收、收支平衡、略有结余、合理增长”
的原则,尽管取得了一定的效果,但是医疗基金筹集困难,基金配额分配不合理、
年底配额超支、医患关系紧张等问题尚待解决。基于医保统筹层次为市级的现状,
本文依西安市经开区基本医疗保险统筹基金运行现状,在多年医保数据的基础上进
行实证分析,从医保基金收入和支两个层面深入探究影响医保统筹基金平衡的因
素。具体内容如下:
(1)对近几年西安市经开区总体医保参保情况、医保统筹基金收入、基金支出
及基金结余情况进行数据统计分析,找出影响医保统筹基金平衡的主要因素

(2)基于现状分析结果,采用偏最小二乘回归模型从社会和各级医院两个层面
确定各因素对医保基金的影响程度。在社会层面,从四个角度探讨西安市总体统筹
基金平衡的因素的影响程度,结果表明西安市医保统筹基金支出与个人账户支出、
退休职工人均刷卡次数、人口老龄化率呈正相关关系,与在职退休比呈负相关关
系

根据数据统计分析和实证研究结果,结合近年来西安市的各项医保政策,找出
目前西安市经开区医保统筹基金的使用存在的问题。分别从统筹基金的征缴、支出
和信息化管理三个角度对保障西安市经开区的医保统筹基金收支平衡提出具有针对
性的建议

关键词:基本医疗保险;医保基金;基金平衡;影晌因素;西安市经开区
I ,
’
ABSTRACT
^
ABSTRACT
Xi5an Economic and Technological Development Zone has begun implementing the
medical insurance for urban workers according to national policies since November,
2001 .The regulations form a system which contains urban-rural integration and covering of
all workers and residents. Although there are some improvements in Medical Insurance
Funds through wTax and Spend, Balance of Payment, Balanced Budget with a small
surplus and Reasonable Growth55 strategies, problems such as hard ftmd-raising, irrational
distribution of funds quotas, year-end quotas overran and doctor-patient relationship tense
are still to be solved. Based on city-level situation and current running conditions of MF
in Xi’an Economic and Technological Development Zone. This article will explore the
factors which affects the balance of MIF through incomes and expenditure. The concrete
contents are as follows:
(1) Through data analysis to the general insurance situation and surplus of Xi^
Economic and Technological Development Zone in recent years, finding out the factors
that affect the balance of MIF.
(2) Using partial least-squares regression mpdel to confirm how the factors affects affect
the MIF, based on the analysis of current situation. It turns out that the MIF is proportional
to individual account expenditure, the card swiped times per capita from retirees, aging
population ratio, meanwhile inversely proportional to incumbents after exploring the
above-mentioned affecting factors from four apgles on a social level.
According to the results of statistic analysis and empirical study, combing relevant policies
carried out by medical insurance department of Xi5^ in recent years, find out the existing
problems of current MIF system, and give targeted suggestions towards the balanced of
incomes and expenditure of MIF from three perspectives( Collecting, Expenditure and
information management) in Xi,an Economic and Technological Development Zone.
I
KeyWords: Basic Medical Insurance, Medical insurance Fund(MIF), Fund Balance,
Influencing factor, Xi5an Economic and Technological Development Zone
m ^
插图索引^
插图索引
图1论文框架图 4
图2 2011-2015年西安市经开区城镇基本医疗保险基金收入情况统计图
22
图3西安市经开区城镇职工医疗保险基金收入情况统计图
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图4西安市经开区城镇居民医疗保险基金收入情况统计图
23
图5西安市经开区城镇基本医疗保险基金支出情况统计图
24
图6西安市经开区城镇职工基本医疗保险基金支出情况统计图
24
图7西安市经开区城镇居民基本医疗保险基金支出情况统计图
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图8西安市经开区城镇医保基金累计结余情况统计图
26
图9西安市经开区城镇职工基本医疗保险累计结余情况统计图
26
图10西安市经开区城镇居民医疗保险基金累计结余情况统计图
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图11西安市经开区城镇职工基本医疗保险基金收入与参保人数的变化趋势图....29
图12西安市经开区城镇居民基本医疗保险基金收入与参保人数的变化趋势图.,.,29
图13西安市经开区城镇职工医疗保险基金收入与工资水平的变化趋势图
30
图14西安市经开区城镇居民基本医疗保险基金收入与工资水平的变化的趋势图30
图15 2011年-2015年西安市经开区统筹基金支出总额分布图
32
图16西安市经开区职工医保统筹基金支出与城镇职工个人账户支出变化趋势....33
图17西安市经开区城镇职工医保统筹基金支出与在退休职工人均刷卡次数变化趋
势图 34
图18西安市经开区城镇职工医保统筹基金支出与在职退休比的变化趋势图........34
图19西安市经开区医保统筹基金支出与人口老龄化率的变化趋势图
35
图20 tl/t2的椭圆图
36
图21变量重要性投影图
37
图21西安市经开区缴费基数占总人数比例
40
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表格索引
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表格索引
表1 2013-2015年医疗保险参保人数表2 2013-2015年医疗保险基金收入表3西安市2015年度居民医保筹资及政府补贴标准表4居民住院医疗费报销起付标准表5居民医保定点医疗机构报销标准表6职工基本医疗保险待遇起付标准表7职工医保起付金以上个人自付比例(%)表8西安市经开区医疗保险基金收入
22
表9西安市经开区医疗保险基金支出
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表10西安市经开区基本医疗保险基金累计结余
25
表11样本数据回归结果及各变量的重要性
36
表12西安市住院花费支出明细
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目录
麟 I
ABSTRACT\ III
_胃弓I V
表格索引 VII
胃一 ■
:1.1研究背景与选题价值1.2研究目的与意义1.3研究内容与研究方法1.3.1研究内容1.3.2研究方法第二章国内外研究综述2.1国外关于医保基金的研究综述2.1.1国外主要医疗模式理论研究2.1.2国外医保基金相关研究2.2国内关于医保基金的研究综述2.2.1国内医保制度与模式2.2.2国内医疗保险的相关研究2.3本章小结 13
第三章西安市经开区医疗保险现状分析3.1我国基本医疗保险现状3.1.1我国城镇职工基本医疗保险现状分析3.1.3我国新型农村合作医疗保险现状分析3.2西安市经开区医保现状分析3.2.1参保情况3.2.2筹资水平3.2.3参保待遇3.2.4问题分析3.3西安市经开区医疗保险基金平衡现状的分析
21
IX
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西北大学硕士学位论文
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3.3.1西安市经开区基本医疗保险基金平衡的现状
21
3.4西安市经开区基本医疗保险基金收入的影响因素分析
27
3.4.1参保人数
28
3A2年平均工资
29
3.4.3缴费比例
30
3.4.4
31
3.5西安市经开区基本医疗保险统筹基金支出的影响因素
31
3.5.1基于社会层面的西安市经开区统筹基金支出影响因素的分析
31
3.5.2统计分析
32
3.5.3实证分析
35
3.4本章小结
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第四章西安市经开区基本医疗保险基金收支平衡的对策
39
4.1拓宽医保基金筹资渠道,完善社会保障体系
39
4.2关联收入的起付线与自付比例
39
4.3完善多元化的医疗费用给付方式,实施多种付费方式有效结合
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4.4推进医药价格结构调整,减轻参保患者的费用负担
41
4.5提高医保系统信息化水平,助力推进精准化管理
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第五章保证医保基金平衡实施措施
44
5.1强化监管审查机制,确保医保基金安全运行
44
5.2多种医疗保险模式并行
45
5.3监管体系多部门联动机制
45
5.4第三方监督机制的建立与参与
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第六章结论与展望
47
6.1研究结论
47
6.2研究展望
48
考_ 49
X
第一章绪论
第一章绪论
1.1研究背景与选题价值
在人们日常生活中健康是尤为重要的,并且当前健康已经被视为我国公民拥有的
权利之一。对此,医疗制度的完善程度决定着人们的健康能否得到保障,并且在我国
民生问题中医疗问题处于重要地位。伴随着我国医疗保险体系的日益完善,当前已经
构成了“三险一助”的保障体系,其中三险是指城镇居民医疗保险、新型农村合作医
疗保险以及城镇职工基本医疗保险,一助是指城乡医疗救助。由于我国的医疗保险制
度存在着一定的缺陷,因此自2010年以来便开展医保的改革。其中,成都、广州、
天津以及宁夏等地区率先将城镇居民医保与新农合相融合,其根本目标是城乡医保统
筹制度所存在的问题能够得到解决,达到构建全面城乡统筹医疗保险制度的目标

自2011年以来,西安市便严格按照国家推出的城镇职工基本医疗保险体系来进
行统筹,经过多年的努力后实现了医保范围的逐步扩大。并计划在2016年整合新农
合与城镇居民医保,实现农村居民、在校学生、非从业居民能够享受相同的待遇,并
拥有统一的缴费标准。与此同时,对于参保档次进行层次划分,居民在参保过程中具
有自主选择权。数据显示,西安市自2015年以来参保率超过96%,在经开区方面共
有2.2万居民参保。在报销比例方面,城镇职工住院报销比例超过80%,居民基本医
疗的住院报销比例也超过了 65%,这对于解决居民看病贵的问题具有积极意义。但是
需注意的是,虽然西安市的医疗保障体系的覆盖面是逐步扩大的,但是并不代表着已
经实现了全民医保。西安市自2011以来的体系改革取得的成果是非常显著的,但是
由于医保体系问题较多,且体系庞大,因此想要彻底改革是非常困难的,尤其是医疗
资源缺乏的背景下,医疗保险制度的改革与发展是难上加难

在《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中,明确表明了需要
最大限度的发挥出基本医保的价值,在对医保体系覆盖范围扩大的同时,还需要将医
保质量的提升放在首要位置。想要实现医保质量的提升,最有效、最直接的方法便是
提升医保基本的使用效率、对医疗机构内部管理的强化以及对诊疗行为的监督与管理
等。而基于医院的角度来分析,想要实现医保质量的提升,则应该从控制费用、加强
内部管理以及强化诊疗行为的规范等多个方面入手

现阶段,由于在医保质量管理评价方面的研究较少,再加上体系存在着一定的欠西北大学硕士学位论文
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缺,导致各个地区的医保经办机构没有统一的管理与规定,不但没有科学的、合理的
评价标准,同时在指标权重制定方面也是比较随意的,严重影响到医保质量的评价水
平。对此,能够看出构建合理的、客观的、科学的医保质量评价体系已势在必行,此
外在医院医保管理水平的提升方面也具有重要作用

1.2研究目的与意义
我国建立医保制度的根本原因是期望降低居民医疗费用负担、给予群众良好的医
疗服务。但是在社会转型过程中,国内医疗卫生服务体系不断暴露出许多问题。西安
的医疗保险制度已经历十年风雨,能够清晰看出医保体系的覆盖率具有明显的提升

但是,西安市医保体系方面仍然存在着医疗费用较高,给群众造成较高的经济压力;
公平性无法得到保障;医疗资源过度浪费;医疗保险品质低等问题。基本医疗涉及的
范
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