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1.你对与你关系最密切的人是否满意？不满意 非常满意 基本满意
2.你是否想到若干年后会有什么使自己极为不安的事？ 经常想到 从来没有想过 偶尔想到过
3.你上床以后，是否经常再起来一次，看看门窗是否关好，炉子是否封好等？经常如此从来没有 偶尔有过
4.你是否被朋友、同事或同学起过绰号、挖苦过？这是常有的事 从不如此 偶尔如此
5.看到自己最近一次拍摄的照片，你有何想法？觉得不称心 觉得很好 觉得还可以
6.半夜的时候，你是否经常觉得有什么值得害怕的事？
经常 从来没有 极少有这种情况
7.你是否经常因梦见什么可怕的事而惊醒？ 经常 没有 极少
8.除去看见的世界外，你心里有没有另外的世界？有 没有 记不清
9.你是否曾经有多次做同一个梦的情况？ 有 没有 记不清
10.有没有一种食物使你吃后呕吐？有没有 记不清
11.你心里是否时常觉得你不是现在的父母所生？时常 没有 偶尔有
12.你是否觉得没有人十分了解你？是 否 说不清
13.你是否常常觉得你的家庭对你不好，但是你又确知他们的确对你好？ 是 否 偶尔
14.你是否曾经觉得有一个人爱你或尊重你？是 否 说不清
15.你在早晨起来的时候最经常
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