大学生心理健康调查问卷（UPI）
填表日期： 2004年_____月_____日
个人信息
姓名：___________ 出生年月：___________民族：_________
小学所在地：__________省____________市（县）
高中毕业时间：____________________高中所在地 ：________________
学号：______________ 所在系：________系__________专业
班号：______________ 现住址：________楼__________号
家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________（请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等）有无
如果有，是：( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)
兴趣、爱好、特长：___________________________________
是否做过心理测验：是否
何时做过何种心理测验：
智力测验测试时间_____________年
人格测验测试时间_____________年
其他测试名称：________________ 测试时间___________年
入学动机：（多项选择，数量不限）
1、为了振兴中华
2、为了社会发展人类进步
3、想做学问
4、想掌握专门知识和技能
5、想提高自己的教养水平
6、为出国打基础
7、为了今后就职方便
8、由于父母老师的规劝
9、想过几年自由的日子
10、想参加丰富多彩的社团活动
11、对结婚有利
12、其他
录取的专业和自己的愿望:
1、非常符合、满意
2、比较满意
3、一般
4、不太满意
5、相差太远，很不满意
6、无所谓
你的第一志愿是，大学名：_______________专业名：__________________
指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写

1. 食欲不振
是
否
2.恶心、胃口难受、肚子疼
是
否
3.容易拉肚子或便秘
是
否
4.关注心悸和脉搏
是
否
5.身体健康状况良好
是
否
6.牢骚和不满多
是
否
7.父母期望过高
是
否
8.自己的过去和家庭是不幸的
是
否
9.过于担心将来的事情
是
否
10.不想见人
是
否
11.觉得自己不是自己
是
否
12.缺乏热情和积极性
是
否
13.悲观
是
否
14.思想不集中
是
否
15.情绪起伏过大
是
否
16.常常失眠
是
否
17.头疼
是
否
18.脖子、肩膀酸痛
是
否
19.胸疼憋闷
是
否
20.总是朝气蓬勃的
是
否
21.气量小
是
否
22.爱操心
是
否
23.焦躁不安
是
否
24.容易动怒
是
否
25.活着没意思
是
否
26.对任何事都没有兴趣
是
否
27.记忆力减退
是
否
28.缺乏耐力
是
否
29.缺乏决断能力
是
否
30.过于依赖别人
是
否
31.为脸红而苦恼
是
否
32.口吃，声音发颤
是
否
33.身体忽冷忽热
是
否
34.注意排尿和性器官
是
否
35.心情开朗
是
否
36.莫名其妙地不安
是
否
37.一个人独处时感到不安
是
否
38.缺乏自信心
是
否
39.办事畏首畏尾
是
否
40.容易被人误解
是
否
41.不相信别人
是
否
42.过于猜疑
是
否
43.厌恶交往
是
否
44.感到自卑
是
否
45.杞人忧天
是
否
46.身体倦乏
是
否
47.一着急就出冷汗
是
否
48.站起来就头晕
是
否
49.有过失去意识，抽筋
是
否
50.人缘好受欢迎
是
否
51．过于拘泥
是
否
52．为忧郁不决而苦恼
是
否
53．对脏很在乎
是
否
54．摆脱不了毫无意义的想法
是
否
55．觉得自己有怪气味
是
否
56．别人在自己背后说坏话
是
否
57．总注意周围的人
是
否
58．在乎别人视线
是
否
59．觉得别人轻视自己
是
否
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