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因病或非因工劳动能力鉴定表DOC格式
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资料类型 人事综合
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上传时间 2018-7-11
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    编号:
    劳 动 能 力 鉴 定 表
    (因病或非因工)
    申请人:
    申请人工作单位:
    申请人地址:
    邮政编码:
    联系电话:
    填表日期: 年 月日
    劳动鉴定委员会 制
    填表说明
    1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表,并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料,包括:首次住院或门诊病历、医院出具的医疗诊断证明书、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料

    2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录;精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录

    3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后,要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的,应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的,应加盖审核印章

    4、本表一式二份

    姓 名
    性别
    免冠近照
    出生年月
    参加工作时间








    身份证号码
    联系电话
    发病时间
    疾病名称
    治疗情况 或病历 摘要
    申请人签名(章):年月日
    单位意见
    经办人签名:年 月 日 (章)
    专家检查情况
    检查专家:年 月 日
    所在地劳动保障部门意见
    经办人签名:
    年 月 日(章)
    医疗鉴定专家小组意见
    根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准 : 该职工:
    鉴定专家:
    年 月 日
    鉴定小组组长:
    年 月 日
    劳动能力鉴定委员会结论
    经审定,该职工
    年 月 日(章)
    。。。以上简介无排版格式,详细内容请下载查看



     
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