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从美国、中国台湾两个样本的医保组织发展，我们都能观察到“扩大覆盖”
到“控费”再到“支付制度革新”的进程。我们认为：首先，“医保成为主
要付费方”是医疗支付方式改革的基础；之后，出于支付压力，将进入控制
费用的阶段，“总额预算/总额预付”是最直接的手段；在控费之后，为避免
保障质量倒退，医保组织将介入医疗服务的管理，以支付制度设计引导医疗
机构行为，形成 “管理式医保”，而非单纯的财务精算
国内医保基本实现全覆盖，成为主要付费方，我们认为支付制度转变的基础
已具备；随着保障力度提升，医保支付压力浮现。京沪两地已率先推进了支
付制度改革，我们认为“上海模式”的总额预付或为未来数年的主流手段，
但只是过渡性质，长期来看“北京模式”将成为全国推广的经验和基础
我们认为医院的行为偏好将随付费模式改革而演变，药厂、耗材供应商、医
药商业企业等围绕医院的角色将经历淘汰和胜出。我们强调，尽管付费模式
的改变将分阶段渐次推进，但其带来的挑战和机遇已摆在企业面前，初闻号
角、已见分晓。因此，我们认为对付费模式改革的投资思路判断，时机就在
当下。在下一篇报告中，我们将会分析付费模式转变可能带来的产业变迁
全球证券研究报告
中国
医疗保健业
行业报告
2012年8月9日
www.ubssecurities
季 序我, 博士
分析师
S1460511080003
xuwo.ji@ubssecurities
+8610-5832 8089
本报告由瑞银证券有限责任公司编制
分析师声明及要求披露的项目从第22页开始
UBS(瑞银)正在或将要与其报告中所提及的公司发展业务关系。因此,投资者应注意,本公司可能会有对报告的客观性产生影响的利益
冲突。投资者应仅将本报告视为作出投资决策的考虑因素之一
特此鸣谢
张一甫(Yifu.Zhang@ubssecurities)
黄平(vince.huang@ubssecurities)
对本报告的编制提供帮助
中国医疗保健业 2012年8月9日
UBS 2
目录 页
核心观点 3
我们为什么关注医保支付制度？ 4
两个样本：控费压力倒逼支付制度改革 4
— 80年代：美国医保覆盖成型，成为主要付费方.......4
— 80年代以后：政府保险和私人保险，两个区隔市场5
— 两个市场殊途同归：成本控制有赖于支付制度革新5
— 台湾：不同的体系，相似的趋势.....8
国内：支付方式改变的基础已形成 9
全覆盖之后的降速时期，医保压力初现 11
— 医保降速：我们预测未来3-5年支出增速降到20%左右.....11
— 职工医保预计减速为平稳增长.......12
— 居民医保收支度过高速增长期.......13
— 职工医保及居民医保：结存合理化提供缓冲垫......13
— 新农合增速仍高，但预计将逐步趋于平稳.14
京沪两地先行试水，未雨绸缪势在必行 15
— 京沪两地：医保压力，先行反映...15
— 北京医保：按病种付费大幕拉开...16
— 上海：医保费用总额管控的样本城市........19
— 未雨绸缪：支付制度革新势在必行19
季 序我, 博士
分析师
S1460511080003
xuwo.ji@ubssecurities
+8610-5832 8089
2012/08/09 06:19
中国医疗保健业 2012年8月9日
UBS 3
核心观点
我们为什么关注医保支付制度？
国内的医保基本实现全面覆盖，已成为医疗费用的主要支付方且比重逐年提
升，我们认为这意味着：1、医保的支付能力很大程度上影响着医疗消费总
量；2、更重要的是，医保的支付制度将全面影响行业的运行规则，尤其将引
导医院的行为偏好，进而改变对药品、耗材、设备供应商及商业公司的筛选模
式
什么是支付制度的实质？
医保的支付制度，一般意义上可解读为医疗服务的计价方式，如“按医疗项目
付费”、“按人头付费”、“按病种付费”等。我们认为，本质上说，支付制
度是医保组织对医院的整套委托契约设计，其直接驱动力是医保组织作为付费
方的支付压力，其最终愿景在于：控制成本，同时避免医疗质量的下降
从美国、中国台湾两个样本的医保组织发展，我们都能观察到 “覆盖”→
“控费”→“支付制度革新”的进程，我们认为支付制度的转变是医保发展
的必然趋势：
医疗服务供给方（主要就是医院）缺乏议价能力和诊疗审查能力，几乎任何单纯针
对患者的计价方式改变都可以被医疗供给方化解
段，总额预算/预付是最简单最直接的手段
度设计引导医院行为，形成 “管理式医保”，而非单纯的财务精算
关注国内，我们预计医保全覆盖之后，筹资增速开始下降，支付压力将浮
现， 付费制度变革的大幕拉开：
力浮现；
流，但其过渡性质也很明显，而“北京模式”长期来看最有可能在国内普及；
设备厂商、医药商业公司等角色将经历新一轮的优胜劣汰，新的胜利者将出现
在下一篇报告中，我们将会重点分析支付模式转变对行业规则、进而对产业
格局形成的影响
我们强调，尽管国内的付费模式转变会分阶段推进，但其带来的挑战和机遇
已摆在企业面前。因此，对于付费模式改变带来的投资思路，现在就应关注
和研究
2012/08/09 06:19
中国医疗保健业 2012年8月9日
UBS 4
我们为什么关注医保支付制度？
什么是支付制度的实质？
医保的支付制度，一般意义上可解读为医疗服务的计价方式，如“按医疗项目
付费”、“按人头付费”、“按病种付费”等
我们认为，本质上说，支付制度是医保组织对医院的整套委托契约设计，其直
接驱动力是医保组织作为付费方的支付压力，其最终愿景在于：控制成本，同
时避免医疗质量的下降
我们为什么关注支付制度？
经过5年的大力投入，从人数上看，国内的医疗保障已基本实现全面覆盖；从
金额上看，已成为医疗费用的主要支付方且比重逐年提升，我们认为这意味
着：
1、医保的支付能力已经在很大程度上影响着医疗消费总量，更影响着其支付
制度设计的方向；
2、更重要的是，医保的支付制度将全面影响行业的运行规则，尤其将引导医
院的行为偏好，进而改变对药品、耗材、设备供应商及商业公司的筛选模式
两个样本：控费压力倒逼支付制度改革
我们研究的一个样本是美国医保体系的发展进程，我们可以看到，医保在主导
支付以后，出于控费动力，支付制度改革随之推进：
力转嫁到医院；
托关系和付费模式，显示出更好的成本效益比和竞争力，挤占了传统的按
项目付费医保的市场
80年代：美国医保覆盖成型，成为主要付费方
美国医保的覆盖率在60、70年代迅速提升，在80年代，医保支付占总卫生支出
比重达到55%，成为主要的付费方
相对应的，60-70年代美国医疗消费经历了快速增长的黄金10年，在80年代，
由于支付压力，医保支出和卫生费用支出增速明显下移，而同期经济增速并未
出现实质变化。因此，我们认为费用控制是医保成为主要支付方后的必然趋
势。而目前国内医保的覆盖水平和处境与美国80年代相当
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中国医疗保健业 2012年8月9日
UBS 5
图1: 美国个人医疗支付方占比变化图2: 80年代起卫生支出开始受医保组织控制
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20%
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60%
80%
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各种医疗保险个人支付其他第三方支付
-5%
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5%
10%
15%
20%
25%
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卫生支出增速其中保险支出增速GDP
增速
数据来源：CDC数据来源：CDC，world bank
80年代以后：政府保险和私人保险，两个区隔市场
拆解医保支付方的结构来看，政府医保和市场化的私人保险各占半壁江山，30
年以来变化不大，我们认为可以看做是两个相对区隔的保险市场：
及其他针对军人、儿童等的保险
图3:美国医保格局
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20%
40%
60%
80%
100%
1980199020002010
MedicareMedicaid其他政府保险私人保险
数据来源：CDC
两个市场殊途同归：成本控制有赖于支付制度革新
但80年以来，在两个区隔市场的组织内部，各自推进了支付制度的革新，基于
按病种付费/守门人制度的“管理式医保”逐步替代了传统的按项目付费模
式
政府医保：逐步引入多种打包付费制度，控费动力转嫁
由于经历了70年代的医保覆盖提升和医疗消费高速扩张，80年代财政压力开始
显现出来，政府负担的Medicare和Medicaid在多个州逐渐引入了总额控制制度
和多种打包付费制度，并对诊疗行为加以规范和审核
2012/08/09 06:19
。。。以上简介无排版格式，详细内容请下载查看
