中国商业健康险行业研究报告
2017年
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中国医保制度及商保发展机会1
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中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
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5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
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中国医疗体系概述
我国实施社会医疗保险，筹资主要来自雇主和雇员
目前，全球比较典型的医疗保险模式主要有国家（全民）医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健
康保险模式4种。我国实行的是社会医疗保险模式，筹资以雇主和雇员缴纳的社会保费为主，以政府税收津贴为辅，运用
风险分摊法将社会少数成员随机产生的疾病风险分摊到全体国民身上。社会医疗保险具备强制缴费、广覆盖、基本保障等
特征。目前，实行社会医疗保险制度的代表国家有韩国、法国、德国、日本。
全球主要医疗保险模式
主要医疗保险模式代表国家主要筹资来源经办方评价
国家（全民）医疗保险英国政府税收政府全民覆盖，福利好
社会医疗保险
韩国
社会和国家两个
部分；社会主要
有雇主和雇员缴
纳构成；国家部
分来自政府税收
国民健康保险服务组织（准
政府组织）
基本形成全民覆盖，由国民健康保险和医疗救
助项目构成
法国国家健康保险基金联合会基本全民覆盖，强制加入
中国政府覆盖了95%的人口，主要参保人群为雇员、公务员和农民
德国非政府、非营利性质的疾病基金会经办覆盖了大部分人口，主要参保人群为中低收入职工及大部分公务员
日本非盈利机构（政府和民间经营）覆盖全体国民，依照企业类型参加医保计划，个人不得挑选
商业保险美国市场机制商业保险控费能力强，基本医保仅覆盖低收入者、儿童和老年人
储蓄医疗保险模式新加坡雇员和雇主双方缴纳中央公积金局基本全民覆盖，居民被强制定期储蓄医疗费用，以便个人需要时使用
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国医疗保险制度介绍
医保覆盖广，但保障力度不足
《发展权：中国的理念、实践与贡献》显示，截止2015年底，中国基本医疗保险参保人数达13.36亿人，覆盖率在95%以
上。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内医疗费用报销比例分别达80%以上、
70%以上和75%左右。然而，从医疗支付比例来看，我国39.7%的医疗费用由个人支出，与其它发达国家相比，个人负担
较重，保障力度不足。商业健康险作为以市场为导向的支付方式，将缓解个人医疗费用压力，提高社会医疗保障制度。
来源：1）2015年中国卫生和计划生育统计年鉴；2）2015年中国医疗卫生事业发展报告
（卫生改革与发展绿皮书）。
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7.38.28.38.48.38.18.07.4
0.4
1.21.82.02.22.7
3.03.1
1.8
2.0
2.22.42.5
2.62.72.8
0
3
6
9
12
15
20072008200920102011201220132014
城镇职工基本医保（亿人）城镇居民基本医保（亿人）
新型农村合作医疗（亿人）
2007-2014年中国基本医保覆盖人数
来源：世界银行。
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55.8%48.3%
80.4%83.5%83.6%84.3%87.7%
39.7%
18.5%
12.0%13.1%14.0%6.1%
10.7%
4.5%
33.3%
7.6%3.4%2.4%9.6%1.6%
0%
40%
80%
中国美国德国英国日本法国韩国
2014年各国医疗费用支付结构
基本医保个人支出商业保险
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中国医疗保险制度介绍
医保控费能力弱，医保基金将面临赤字危机
我国医保基金的运作管理原则是“收支平衡、略有结余”，因此控费能力差。同时，大部分医院实施的是按项目、按药品
加成的收费方式，该种方式使得医生通过多开药、多开检查项目获得利润，诱导了过度医疗。此外，《中国医疗卫生事业
发展报告2017》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空
7353亿元的严重赤字。商业健康险的发展可有效弥补医保不足。在成本支出方面，健康险利用市场规律帮助医院合理控
费，同时，还可增加社会保障的收入来源，减轻国家医保基金的负担。
各种医疗费用支付方式的比较
支付方式费用控制服务质量服务效率
按服务项目付费差较优优
按人头付费优差差
按病种付费优较优较优
按服务单元付费中中较优
总量预付优差差
DRGs-PPS付费优优较优
以服务单元为主的混合支付较优优较优
以总量预付为主的混合支付优较优较优
5539
6939
8248
968711193
4431
5544
6801
81349312
28.625.3
18.917.415.5
25.225.1
22.719.6
14.5
-30
-20
-10
0
10
20
30
0
3000
6000
9000
12000
15000
18000
20112012201320142015
2011-2015年医保基金支出增长与收入增长对比
城镇医保基金总收入（亿元）城镇医保基金总支出（亿元）
城镇医保基金收入增长率（%）城镇医保基金支出增长率（%）
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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来源：2015年中国卫生和计划生育统计年鉴。
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