工伤事故报告书 工号 11043175 员工姓名 周娟 入职日期 11.4.21 所属部门 门市 此段为发生部门填写 事故发生时间 2014.5.13 事故发生地 上海吴江店备茶间 事故类型 工伤 付款人 银行帐号 事故经过：煮茶时被水烫伤 就诊过程 此段由总部人事行政部填写 第一次就诊 就诊时间 就诊医院 金额 付款形式 是否报销 资料提供 2014.5.13 上海长征医院 100.00 现金 就诊内容：烧伤冲洗清创术 就诊结果：痊愈 第二次就诊 就诊时间 就诊医院 金额 付款形式 是否报销 资料提供 就诊内容 就诊结果 第三次就诊 就诊时间 就诊医院 金额 付款形式 是否报销 资料提供 就诊疗内容 就诊结果 事故结论： 工伤认定 伤残等级 是否参保 理赔部门 就诊金额 公司垫付 理赔日期 理赔金额 差额 审核： 制表人：徐俊