姓名
任职公司
填报日期

中国保险监督管理委员会制

填 表 说 明

一、本表由保险机构人事部门填制。

二、本表一式三份，并电子文档一同报送监管机关。

三、“学历”、“学位”、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学历、学位填写。

四、“核准文号”指监管机关曾核准该高管人员任职资格的文号。

五、“学习经历”自大学专科（大学本科）填起。

六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训。

七、任职高级管理人员如有直系亲属长期居住境外的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”栏中。

八、“本人声明”由任职高级管理人员本人手书以下内容并签字：本表记载内容符合我本人的真实情况。

九、“保险机构声明”由任命的保险机构主要负责人手书以下内容并签字：经我单位审查，本表记载内容真实。

十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写“无”。

姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

国籍

照片

护照号码

身份证号

学历

专业

学位

毕业院校

技术职称

联系电话

家庭
住址

是否有国
外居留权

原任职单位

原任职务

核准文号

现任职单位

任命时间

现任职务

是否有禁止担任高级管理人员情形

行业纪律处分、非保险类行政处罚记录

学习经历
起止年月
院 校
专业
毕（结、肄）业
全日制/在职

工作经历
起止年月
单位及部门
职 务

社会兼职情况

培训经历
起止年月
举办单位
培 训 内 容
证书名称

家庭成员以及主要社会关系
关系
姓 名
政治面貌
工作单位
备注

综合鉴定

本人
声明

本人签字：年月日

保险机构声明

负责人签字： 年月日

保险机构意见

负责人签字： 年月日